Częstość występowania niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NAFLD) u dorosłych (PREV)

Do tego prospektywnego badania kwalifikowani będą dorośli pacjenci w wieku od 18 do 80 lat, rutynowo przyjmowani w klinikach Gastroenterologii Brooke Army Medical Center. Zarejestrowanych zostanie około 950 dorosłych pacjentów. W fazie I zostanie określona częstość występowania NAFLD i NASH, zbadane zostaną nieinwazyjne techniki obrazowania w diagnostyce NAFLD i NASH oraz oceniony zostanie związek między polipami okrężnicy a NAFLD. Faza II zostanie zaoferowana uczestnikom, którzy zakwalifikowali się do biopsji wątroby. W fazie II zostanie określona częstość występowania i nasilenie CAD, dysfunkcji śródbłonka i dysfunkcji rozkurczowej w populacji osób z NAFLD.

Faza I:

Po uzyskaniu świadomej zgody i potwierdzeniu, że uczestnik spełnił kryteria włączenia i wyłączenia z badania, w badaniu wykorzystany zostanie kwestionariusz do wypełnienia przez uczestnika. Kwestionariusz ten będzie zawierał dane takie jak rasa i grupa etniczna, przeszła historia medyczna, aktualne leki itp. Pacjentka zostanie następnie poddana rutynowym badaniom laboratoryjnym (testy czynnościowe wątroby, insulina na czczo, glukoza i test ciążowy dla wszystkich kobiet), FibroScan® i MRE/MRI w celu oceny obecności lub braku stłuszczenia wątroby, zapalenia, zwłóknienia, żelaza kwantyfikację oraz średnicę i charakterystykę światła aorty brzusznej. Pacjenci zostaną wezwani przez PI lub AI do powrotu do kliniki w celu przeprowadzenia dodatkowych procedur badawczych, w tym biopsji gruboigłowej wątroby, jeśli zostanie zidentyfikowany jeden lub więcej z poniższych:

• większe lub równe 5% stłuszczenie w MRI lub
• sztywność wątroby większa niż 7 kPa na Fibroscan® lub
• dowody zwłóknienia na MRE lub
• Wynik LIF 2,0 lub wyższy

PI/AI poinformuje badanego, że kwalifikuje się do dalszych badań diagnostycznych w ramach badania i szczegółowo omówi z nim wyniki badań.

Badanie FibroScan zostanie wykonane w celu oceny sztywności wątroby zgodnie z zaleceniami producenta i zgodnie z dopuszczeniem urządzenia przez FDA. Urządzenie wyposażone jest w dwie sondy (M i XL) dedykowane do różnej morfologii i pracujące na różnych głębokościach pomiarowych. Sonda M działa na głębokości od 25 do 65 mm pod powierzchnią skóry, a sonda XL na głębokości od 35 do 75 mm. Oprogramowanie urządzenia automatycznie podpowiada, która sonda jest najodpowiedniejsza podczas badania na podstawie oceny w czasie rzeczywistym odległości skóry od torebki wątroby (narzędzie automatycznego doboru sondy). Zastosowany w badaniu FibroScan będzie wyposażony w oprogramowanie umożliwiające, oprócz sztywności wątroby, pomiar parametru kontrolowanego tłumienia (CAP) związanego ze stłuszczeniem wątroby za pomocą innego algorytmu. Ta dodatkowa funkcja oprogramowania została zatwierdzona przez FDA. Operatorzy zostaną przeszkoleni i certyfikowani przez producenta lub jego lokalnego przedstawiciela. Zalecenia z narzędzia do automatycznego wyboru sondy będą przestrzegane. Należy uzyskać co najmniej dziesięć ważnych pomiarów. Odidentyfikowane pliki akwizycji zostaną przejrzane przez producenta urządzenia (Echosens), aby potwierdzić wybór operatora głębokości pomiaru i ewentualnie je zmienić, a także przeanalizować dodatkowe sygnały ultradźwiękowe.

Oprócz Fibroscanu zostanie przeprowadzona druga nieinwazyjna technika obrazowania, MRE/MRI Liver MultiScan do wykrywania stłuszczenia, stanu zapalnego oraz zwłóknienia lub sztywności wątroby. Dane te zostaną wykorzystane do korelacji z obecnością NAFLD/NASH. MRI-Liver MultiScan to oprogramowanie do przetwarzania danych po rezonansie magnetycznym. Obejmuje specjalistyczną technikę/sekwencje obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI), która mierzy zawartość tłuszczu, żelaza i zwłóknienia w wątrobie za pomocą mapowania T1. Procedura nie wymaga dożylnego podania kontrastu. LiverMultiScan jest obecnie zatwierdzony przez FDA do użytku z Siemens 3T MRI z oprogramowaniem E11. Jednak ten model MRI nie jest używany w BAMC. W związku z tym lokalne korzystanie z LMS będzie odbywać się na podstawie zwolnienia IDE dla urządzeń diagnostycznych (21 CFR 812.2(c))(3). Oprogramowanie LMS nie będzie używane do diagnozowania klinicznego pacjentów. Zamiast tego dane będą gromadzone i analizowane przez zakład i producenta (Perspectum) ze świadomością, że MRI nie jest wykonywane zgodnie z etykietami LMS.

BAMC Radiology będzie współpracować z Perspectum, aby ukończyć przegląd przetwarzania końcowego danych obrazu MRI w celu skorelowania z obecnością NAFLD/NASH. Sztuczna inteligencja Departamentu Radiologii BAMC zdeidentyfikuje dane obrazu (usunie wszystkie PHI), załaduje na bezpieczny serwer i zleci Perspectum Diagnostics zakończenie interpretacji przetwarzania końcowego.

Skan elastografii MR zostanie przeprowadzony w połączeniu ze skanem MRI i poddany obróbce końcowej przez sztuczną inteligencję w Dziale Radiologii BAMC. Ponadto AI w dziale radiologii BAMC przeprowadzą odczyt bezpieczeństwa wszystkich skanów. Wyniki MRE i odczyt bezpieczeństwa zostaną umieszczone w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta.

Uczestnicy, którzy kwalifikują się do biopsji rdzeniowej wątroby na podstawie wyników FibroScan i MRE/MRI LiverMultiScan, zostaną poproszeni o ponowne pobranie próbki w celu wykonania dodatkowych badań krwi przed biopsją wątroby. Będzie się to składać z pełnej morfologii krwi (CBC), panelu krzepnięcia, panelu lipidów na czczo, GGT, poziomu witaminy D, panelu czynności nerek, ferrytyny, hemoglobiny A1C i panelu przewlekłego zapalenia wątroby.

Pacjenci zostaną następnie poddani przezskórnej biopsji wątroby w celu ustalenia rozpoznania NASH. Będzie to miało miejsce w Klinice Gastroenterologii w Brooke Army Medical Center. Tkanka wątroby zostanie przesłana do Oddziału Patologii BAMC do oceny przez AI, doświadczonego hepatopatologa. Wyniki patologii zostaną wykorzystane do zidentyfikowania osób z cięższą postacią NAFLD, NASH. Patolog przedstawi ogólną interpretację diagnostyczną opartą na kryteriach zgłoszonych przez Brunta i in. oraz według wyniku aktywności NAFLD (NAS). Zgodnie z tym systemem punktacji, stopień stłuszczenia i aktywności zapalnej mierzy się stosując skalę od zera do ośmiu (stłuszczenie = 0-3; zapalenie zrazikowe = 0-3; balonowanie = 0-2). NAS to nieważona suma wyników stłuszczenia, zapalenia zrazikowego i balonowatości komórek wątrobowych. Stopień zwłóknienia będzie oceniany przy użyciu skali od zera do czterech (0=brak zwłóknienia; 1=łagodna/umiarkowana strefa trzecia zwłóknienie okołozatokowe lub tylko zwłóknienie wrotne/okołowrotne; 2=zwłóknienie okołozatokowe i wrotne/okołowrotne; 3=zwłóknienie pomostowe; 4= marskość). Dodatkowo na czas biopsji wątroby zostaną przygotowane 4 dodatkowe niebarwione preparaty do analizy morfometrycznej przez Echosens. Rozpoznanie histologiczne wątroby zostanie ustalone przez doświadczonego patologa, który nie zna charakterystyki klinicznej pacjentów, badań radiograficznych i biomarkerów surowicy. Zewnętrzny ekspert patolog będzie stosował ten sam system punktacji, co lokalny patolog. W przypadku rozbieżności między dwoma wynikami badań patologicznych dla pacjenta, ostateczne ustalenie zostanie dokonane przez lokalnego patologa BAMC. Dodatek zostanie umieszczony w elektronicznej dokumentacji medycznej przez patologa BAMC. Pacjent zostanie poinformowany o zmianie i udokumentowaniu nowej diagnozy, a ewentualne dalsze leczenie zostanie przeprowadzone w AHLTA.

Firma Echosens wykorzysta preparaty z biopsji wątroby do skorelowania testu FibroMeter™ NAFLD/VCTE ze zwłóknieniem wątroby oraz obecnością NAFLD i NASH. FibroMeter™ to nieinwazyjny test diagnostyczny, który ocenia poziom zwłóknienia w wątrobie na podstawie danych klinicznych pacjenta (wiek i waga) oraz zastrzeżonego zestawu standardowych klinicznych wyników laboratoryjnych, w tym płytek krwi, AST, ALT, ferrytyny, glukozy i alfa-2 -stężenia makroglobulin. Wyniki tych testów przeprowadzonych lokalnie zostaną wprowadzone na stronie internetowej Echosens FibroMeter w celu obliczenia FibroMeter NAFLD/VCTE. Ten test jest zatwierdzony w Europie i umożliwia wykrywanie znacznego zwłóknienia, wykrywanie marskości wątroby (badanie przesiewowe w kierunku żylaków przełyku i raka wątrobowokomórkowego) oraz ilościowe oszacowanie stopnia zaawansowania zwłóknienia, dając w ten sposób możliwość seryjnego monitorowania zwłóknienia w podejrzanych przypadkach. Wynik testu FibroMeter zostanie następnie wykorzystany przez Echosens do skorelowania z analizą morfometryczną. Wszystkie wyniki są identyfikowane tylko za pomocą numeru badania przedmiotowego. Wyniki testu FibroMeter nie będą wykorzystywane do obsługi aplikacji marketingowej FDA. Ponadto wyniki FibroMeter nie będą wykorzystywane klinicznie ani do określania wyników jakiejkolwiek późniejszej procedury badawczej. Wyniki nie zostaną umieszczone w dokumentacji medycznej uczestnika.

Dodatkowe 5 ml pełnej krwi i 5 ml surowicy zostanie pobrane i przechowywane przez koordynatora badań, pielęgniarkę, asystenta badawczego lub badacza w celu analizy określonych biomarkerów, w tym kwasu hialuronowego, CK-18 (M30), FGF-21, Mac-2BP, FAS, AFP, YKL-40, alfa-2-makroglobulina i panel 46 kwasów tłuszczowych podczas biopsji wątroby. Flebotomie będą wykonywane w Centrum Badań Hepatologicznych. Przechowywana surowica będzie przechowywana w Klinice Gastroenterologii BAMC w zamrażarce o temperaturze -80 stopni i okresowo wysyłana do zewnętrznego laboratorium w celu analizy. Próbki będą identyfikowane za pomocą wyznaczonego kodu badawczego dostępnego tylko dla lokalnego zespołu badawczego, co spowoduje usunięcie wszelkich identyfikatorów osobistych na próbkach przed wysyłką do zewnętrznego laboratorium.

Aby osiągnąć cel 3, osoby włączone do badania, które przeszły lub zostaną poddane kolonoskopii podczas udziału w badaniu w ramach rutynowej opieki klinicznej, zostaną poddane przeglądowi dokumentacji AHLTA/CHCS, a osoby z polipami okrężnicy lub guzami okrężnicy zostaną ocenione pod kątem ich wyniki badań obrazowych. Zostanie potwierdzona korelacja między liczbą/nasileniem polipów okrężnicy a obecnością NAFLD.

Osoby kwalifikujące się do biopsji wątroby zostaną skierowane do członków zespołu badawczego w Poradni Kardiologicznej z możliwością zapisania się do II fazy protokołu.

Etap II:

Faza II składać się będzie z trzech zabiegów kardiologicznych.

1. Koronarografia CT: Wszyscy pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia do przezskórnej biopsji wątroby, mają zgodę na fazę II i nie mają rozpoznanej CAD zdefiniowanej jako wcześniejsza przezskórna interwencja wieńcowa (PCI) lub pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG) lub nie przeszli CCTA w ciągu ostatnich 12 miesięcy przejdzie CCTA z oceną CAC. Pacjenci poddawani tej części analizy będą potrzebować panelu funkcji nerek w ciągu 30 dni od daty skanowania ze współczynnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) ≥ 60 ml/min/1,73 m2 równaniem Cockcrofta-Gaulta, brak wcześniejszej reakcji alergicznej na dożylny kontrast TK oraz brak przeciwwskazań do podania podjęzykowej nitrogliceryny i leków blokujących węzły chłonne. Wszystkie skany CCTA zostaną przeanalizowane przez kardiologa posiadającego doświadczenie w obrazowaniu z certyfikatem ACC/ACR poziomu III, zgodnie z wytycznymi Towarzystwa Tomografii Komputerowej Układu Krążenia (SCCT). Skany będą wykonywane zgodnie z wytycznymi SCCT. Badania zostaną przeprowadzone przy użyciu dwuźródłowego skanera 128 warstw z możliwością akwizycji obrazu o wysokiej rozdzielczości i pojedynczego uderzenia serca (Somatom Definition Flash CT®, Siemens, Erlagen, Niemcy). Skanowanie CAC nastąpi najpierw przy standardowym napięciu lampy 120 keV i akwizycji wycinka 3 mm oraz modulacji prądu lampy CareDose® włączonej dla wszystkich skanów. Technolog CT będzie odpowiedzialny za skontaktowanie się z dyżurującym specjalistą obrazowania CT w przypadku wyniku CAC ≥400 przed przystąpieniem do akwizycji CCTA. Kontynuacja CCTA będzie zależała od decyzji specjalisty obrazowania CT. Napięcie lampy i protokoły akwizycji obrazu zostaną wybrane przez technologa CT w porozumieniu z dyżurującym specjalistą ds. obrazowania TK serca zgodnie ze schematem przedstawionym w Załączniku 3. Napięcie lampy 120 keV zostanie zastosowane dla BMI > 30 i obniżone do 100 keV dla BMI ≤ 30. Modulacja CareDose® prądu w rurce zostanie włączona dla wszystkich skanów. Wstępne leczenie środkami blokującymi węzły będzie następujące: dla HR < 70 uderzeń na minutę i skurczowego ciśnienia krwi (SBP) > 100 mm Hg zostanie podane 50 mg doustnie, dla HR > 70 uderzeń na minutę i SBP > 100 mm Hg zostanie podane 100 mg doustnie, oraz Blokada węzłów chłonnych zostanie zatrzymana u pacjentów z HR < 50 uderzeń na minutę lub SBP < 100 mm Hg w momencie oceny. Dodatkowy bloker węzłów chłonnych zostanie podany po dawce początkowej, według uznania specjalisty zajmującego się obrazowaniem kardiologicznym. Wszyscy pacjenci z SBP > 90 mm Hg i bez historii stosowania inhibitora fosfodiesterazy w ciągu ostatnich 72 godzin otrzymywali nitroglicerynę w aerozolu 0,4-0,8 mg w ciągu 2 minut od akwizycji skanu. Wysokie, prospektywne, wyzwalane EKG spiralne skanowanie zostanie wykonane przy częstości akcji serca (HR) < 60 uderzeń na minutę i zmienności HR < 5 uderzeń lub przy HR < 60 uderzeń na minutę według uznania specjalisty obrazowania. Pozostałe skany zostaną wykonane przy użyciu prospektywnej akwizycji wyzwalanej EKG wyśrodkowanej w fazie 70% z wypełnieniem 10-20% (40-80% odstępu R-R). Do wszystkich skanów zostanie użyty środek kontrastowy Visapaque® dożylny (IV). Protokół wstrzyknięcia trójfazowego składający się z 75 ml kontrastu dożylnego, a następnie 40 ml 50% kontrastu zmieszanego z normalną solą fizjologiczną ściganą z normalną solą fizjologiczną z szybkością przepływu 5 ml/sekundę będzie stosowany do wszystkich skanów z całkowitą objętością kontrastu dożylnego 105-125 ml. Prędkości przepływu kontrastu zostaną zwiększone do 6 ml/sekundę dla pacjentów z BMI > 30. Zwężenie tętnicy wieńcowej metodą CCTA zostanie określone dla każdego pacjenta i naczynia przy użyciu modelu 18-segmentowego zgodnie z wytycznymi SCCT dotyczącymi interpretacji. Główne nasierdziowe tętnice wieńcowe (lewa główna tętnica wieńcowa, lewa przednia zstępująca, lewa okalająca i prawa tętnica wieńcowa) zostaną ocenione pod kątem ciężkości choroby wieńcowej, definiowanej jako niedrożna choroba wieńcowa (zwężenie >50%), nieobturacyjna CAD (zwężenie ≤50%) lub brak CAD (naczynia wolne od angiograficznych dowodów choroby). Tylna tętnica zstępująca zostanie zaliczona do grupy lewej okalającej lub prawej tętnicy wieńcowej w zależności od jej pochodzenia. Osoba badana będzie miała możliwość odrzucenia skanu CCTA i CAC. Osoby ze stwierdzoną chorobą wieńcową zdefiniowaną na podstawie niedawnego wcześniejszego CCTA (w ciągu ostatnich 12 miesięcy) nie zostaną poddane CCTA, ale ich historia CAD i/lub wcześniejsze wyniki CCTA zostaną uwzględnione w analizie.
2. Echokardiografia przezklatkowa (TTE): Wszyscy pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia do przezskórnej biopsji wątroby i wyrażą zgodę na fazę II, zostaną poddani ocenie wydolności rozkurczowej układu sercowo-naczyniowego mierzonej za pomocą echokardiografii przezklatkowej (TTE) 2D i 3D z wykorzystaniem technologii Dopplera. TTE zostanie przeprowadzone w zaplanowanym przedziale czasowym dla pacjenta ambulatoryjnego.
3. EndoPAT: Czynność śródbłonka będzie mierzona u pacjentów, którzy kwalifikują się do biopsji wątroby i wyrażą zgodę na fazę II przy użyciu EndoPAT 2000®. Dołożymy wszelkich starań, aby przeprowadzić test EndoPat tego samego dnia co CCTA dla wygody pacjenta. EndoPAT 2000® wykorzystuje cyfrową tonometrię amplitudy tętna. Urządzenie EndoPAT zawiera pneumatyczny pletyzmograf, który wywiera równomierny nacisk na powierzchnię dystalnego palca. Podczas testu ciśnienie pompowania urządzenia będzie ustawione na 10 mmHg poniżej rozkurczowego ciśnienia krwi lub 70 mmHg, w zależności od tego, która wartość jest niższa. Przez 5 minut będą wykonywane podstawowe pomiary amplitudy tętna. Przepływ krwi tętniczej zostanie wówczas przejściowo przerwany przez napełnienie pneumatycznego mankietu umieszczonego na przedramieniu pacjenta. Mankiet zostanie napompowany do 200 mmHg lub 60 mmHg plus skurczowe ciśnienie krwi, w zależności od tego, która wartość jest wyższa. Amplituda tętna będzie rejestrowana przez 5 minut podczas fazy okluzji. Następnie opróżnia się mankiet do pomiaru ciśnienia krwi i rejestruje pomiary po teście przez dodatkowe 5 minut. Amplitudy tętna przed i po teście są porównywane w celu oceny stopnia reaktywnego przekrwienia.

Pacjenci, u których stwierdzono uwapnienie w tętnicach wieńcowych, dysfunkcję śródbłonka, dysfunkcję rozkurczową i/lub obecność miażdżycy tętnic niezwapnionych w CCTA z maksymalnym zwężeniem < 50%, zostaną skierowani do poradni kardiologicznej w celu oceny ryzyka sercowo-naczyniowego oraz agresywnego ryzyka medycznego i związanego ze stylem życia modyfikacja czynnika. Pacjenci ze zwężeniem ≥ 50% będą również kierowani do poradni kardiologicznej w celu dalszej oceny pod kątem konieczności wykonania dodatkowych badań niedokrwiennych według uznania lekarza prowadzącego.