Porównanie wpływu Ringera z dodatkiem mleczanu i normalnej soli fizjologicznej w ostrym zapaleniu trzustki

Ostre zapalenie trzustki reprezentuje stan zapalny trzustki, który został dobrze zidentyfikowany w literaturze od kilku stuleci. Jednak zjawisko to dopiero stosunkowo niedawno zyskało na znaczeniu w literaturze pediatrycznej. Częstość występowania może sięgać nawet 13 na 100 000 rocznie, co jest poziomem zbliżonym do obserwowanego u dorosłych, a diagnoza jest coraz bardziej powszechna w ciągu ostatnich dwóch dekad. Dotyczy dzieci w każdym wieku (w tym niemowląt), o czym świadczą dobrze ugruntowane, odpowiednie dla wieku kryteria diagnostyczne. Dokładne podłoże patofizjologiczne zapalenia nie zawsze jest tak jasne. Obecnie dominującą teorią jest to, że uszkodzenie komórek groniastych trzustki jest prawdopodobnie spowodowane nietypowym sygnałem wapniowym, który uwalnia kaskadę aktywności komórkowej i ostatecznie prowadzi do rozsianej burzy cytokinowej. Chociaż z pewnością toczy się debata na temat zdarzenia wywołującego tę kaskadę, jedno jest jasne, że może wystąpić rozległe uszkodzenie narządów końcowych, jeśli ta burza cytokinowa osiągnie krążenie ogólnoustrojowe. Dlatego podstawą postępowania jest odpoczynek jelit (a zwłaszcza trzustki) ze znacznym wspomaganiem płynami w celu zminimalizowania lub złagodzenia wpływu cytokin na trzustkę i inne narządy układowe, takie jak płuca, serce i nerki. Pozostała część terapii składa się z odpowiedniej analgezji i leków przeciwwymiotnych.

Niestety, większość wytycznych dotyczących szczegółów postępowania w ostrym zapaleniu trzustki jest ekstrapolacją z literatury dla dorosłych. Dane dotyczące leczenia ostrego zapalenia trzustki u dzieci są ograniczone. Ostatnio Wu i in. przedstawili przekonujące dane, które sugerują, że w leczeniu ostrego zapalenia trzustki u dorosłych należy wybrać płyn Ringera z dodatkiem mleczanu (LR). Ich grupa wykazała w małym randomizowanym badaniu kontrolowanym z udziałem 40 dorosłych pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki, że pacjenci przydzieleni losowo do ramienia LR badania mieli znacznie niższe poziomy białka C-reaktywnego i markerów zespołu ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej (SIRS) w porównaniu z grupą kontrolną w grupie kontrolnej. grupa normalnej soli fizjologicznej (NS). Zaproponowali, że mechanizm tej różnicy może być związany z bardziej zrównoważonym pH LR, które może zapobiegać lub przynajmniej dodatkowo buforować ogólnoustrojowe zapalenie, które jest wyzwalane przez uwalnianie szkodliwych cytokin z trzustki. Obecnie zarówno LR, jak i NS są stosowane zarówno w Szpitalu Dziecięcym Córek Króla (CHKD), jak iw Narodowym Systemie Zdrowia Dzieci (CNHS) według uznania lekarza prowadzącego jako standard opieki w przypadku ostrego zapalenia trzustki. Badacze mają nadzieję zbadać kwestię wyboru idealnego płynu do resuscytacji płynowej u dzieci z ostrym zapaleniem trzustki, oceniając czas rekonwalescencji w kontekście zmierzonych markerów stanu zapalnego i statusu SIRS po 24 i 48 godzinach od przyjęcia.

Jest to prospektywne randomizowane badanie pacjentów pediatrycznych przebywających na oddziale ratunkowym (SOR) lub na oddziale stacjonarnym, u którego zdiagnozowano ostre zapalenie trzustki. Pacjenci spełniający kryteria włączenia do badania zostaną zidentyfikowani przez lekarza SOR lub lekarza stacjonarnego. SOR lub lekarz szpitalny zapyta kwalifikującego się pacjenta/rodzica, czy są zainteresowani wysłuchaniem o badaniu. Jeśli kwalifikujący się pacjent/rodzic jest zainteresowany uzyskaniem informacji o badaniu, SOR lub oddział szpitalny powiadomi PI telefonicznie lub przez stronę internetową. PI przyjdzie do pokoju kwalifikującego się pacjenta, aby wyjaśnić badanie i odpowiedzieć na wszelkie pytania, lub PI wezwie w tym celu członka zespołu badawczego. Jeśli pacjent/rodzic wyrazi zgodę na udział w badaniu, członek zespołu badawczego wyrazi zgodę rodziców pacjentów w wieku 0-17 lat lub pacjentów w wieku 18 lat. Zgoda będzie uzyskiwana od pacjentów w wieku 8-17 lat. Pacjenci/rodzice, którzy nie mówią po angielsku, otrzymają zgodę za pośrednictwem osobistego tłumacza lub usługi tłumaczenia przez niebieski telefon. Te formularze zgody i zgody zostaną podpisane przez świadka. W momencie rejestracji numer identyfikacyjny podmiotu (ID) i numer dokumentacji medycznej zostaną wprowadzone do elektronicznego klucza identyfikacyjnego podmiotu. Gdy pacjent zostanie włączony do badania, jego leczenie zostanie losowo przydzielone do grupy LR lub NS. Oba sposoby leczenia stanowią obecnie standard postępowania w ostrym zapaleniu trzustki. Pacjenci, którzy zdecydują się nie uczestniczyć w badaniu, otrzymają standardowe leczenie według uznania lekarza prowadzącego, które może obejmować płyny i prawdopodobnie obejmie większość (jeśli nie wszystkie) badań laboratoryjnych, jak określono w niniejszym protokole.

Celem jest badanie przesiewowe i włączenie pacjentów na oddziale ratunkowym lub szpitalnym w ciągu 6 godzin od postawienia diagnozy, ponieważ mieści się to w teoretycznym oknie przed rozwojem ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Jednak według uznania lekarza prowadzącego leczenie można rozpocząć na oddziale ratunkowym lub na oddziale szpitalnym przed włączeniem do badania; pacjenci nie będą musieli czekać na niezbędne zabiegi. Pacjenci nadal będą kwalifikować się do udziału w badaniu, jeśli leczenie rozpoczęto na oddziale SOR lub na oddziale stacjonarnym. Randomizowane leczenie może być takie samo lub inne niż pierwotnie zlecone przez lekarza prowadzącego. Jeśli zostaną zauważone jakiekolwiek takie zmiany w planie leczenia, zostanie to uwzględnione w analizie danych.

Plan randomizacji będzie obejmował randomizację z ograniczeniami przy użyciu metody permutowanych bloków. Członek zespołu badawczego otworzy kopertę zawierającą randomizowane leczenie i kartę przyjęcia, zawierającą szczegóły zamówień, które należy złożyć przy przyjęciu. Członek zespołu badawczego przekaże te informacje SOR lub lekarzowi prowadzącemu pacjenta w szpitalu lub członkowi personelu nadzorującemu opiekę nad pacjentem w momencie rejestracji. Wszystkie terapie kliniczne opisane w tym protokole, w tym zalecenia laboratoryjne, stanowią obecny standard opieki w diagnostyce ostrego zapalenia trzustki. Celem arkusza kolejności przyjęć jest ujednolicenie harmonogramu prac laboratoryjnych przy przyjęciu, w 24 godziny i 48 godzin po przyjęciu, aby nie wymagać żadnych dodatkowych prac laboratoryjnych na potrzeby badania.

Osobnik zostanie poddany podtrzymującemu zapłodnieniu in vitro 1,5x z płynami, do których jest losowo przydzielany. Pacjent pozostanie nil per os (NPO) przez co najmniej pierwsze 24 godziny, a czas rozpoczęcia karmienia po 24 godzinach będzie zależny od zespołu przyjmującego. Jako standard opieki, następujące badania zostaną przeprowadzone w momencie przyjęcia, jeśli nie zostały wykonane wcześniej na SOR: pełny panel metaboliczny (CMP), gamma-glutamylotransferaza (GGT), amylaza, lipaza, trójglicerydy, pełna morfologia krwi (CBC ) i CRP wraz z USG jamy brzusznej. Poziomy CBC, CRP, amylazy i lipazy będą oznaczane po 24 i 48 godzinach (+/- 2 godziny) zgodnie z listą przyjęć. Podobnie, podstawowy panel metaboliczny (BMP) zostanie pobrany po 24 i 48 godzinach (+/- 2 godziny), z dodatkowymi testami czynności wątroby, jeśli poziom enzymów wątrobowych jest podwyższony przy przyjęciu (określony jako transaminazy większe niż 2-krotność odpowiednia dla wieku górna granica normy). Status SIRS będzie oceniany za pomocą kontroli parametrów życiowych co 4 godziny i liczby leukocytów co 24 godziny.

Pacjenci będą obserwowani pod kątem dodatkowych znanych objawów i powikłań ostrego zapalenia trzustki, takich jak uporczywe zapalenie, wstrząs, posocznica, zaburzenia elektrolitowe, niewydolność nerek lub inne uszkodzenia narządów końcowych. Wszelkie działania niepożądane podczas badania będą leczone niezależnie od badania, a lekarz prowadzący będzie nadal kierował opieką nad pacjentem według własnego uznania. Wszelkie poważne działania niepożądane zostaną udokumentowane klinicznie i zgłoszone do systemów zgłaszania incydentów CHKD lub CNHS, Institutional Review Board (IRB) Eastern Virginia Medical School (EVMS), CNHS IRB i CHKD Human Research Coordination Committee (HRC).

Zanonimizowane informacje zostaną zebrane z elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta przez członka zespołu badawczego i wprowadzone bezpośrednio do bazy danych Excel. Pacjenci przeniesieni z zewnętrznego SOR powinni już mieć zeskanowane wykresy do elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR) jako standard opieki. Jeśli dla każdego przeniesionego pacjenta dostępny jest tylko wykres papierowy, członek zespołu badawczego wprowadzi informacje bezpośrednio z wykresu papierowego do bazy danych Excel.