Sammenligning af virkningerne af laktat-ringere og normal saltvand ved akut pancreatitis

Akut pancreatitis repræsenterer betændelse i bugspytkirtlen, som har været velkendt i litteraturen i flere århundreder. Fænomenet har dog først relativt nylig vundet fremtræden i den pædiatriske litteratur. Incidensen kan være så høj som 13 pr. 100.000 om året, et niveau, der nærmer sig det, man ser hos voksne, og diagnosen har været mere og mere almindelig i løbet af de sidste to årtier. Det påvirker alle aldre af børn (inklusive spædbørn), hvilket fremgår af veletablerede aldersegnede diagnostiske kriterier. Det præcise patofysiologiske grundlag for betændelsen er ikke altid så klart. I øjeblikket er den fremherskende teori, at der er en fornærmelse af bugspytkirtlens acinære celler sandsynligvis via et atypisk calciumsignal, der frigiver en kaskade af cellulær aktivitet, og som i sidste ende resulterer i en spredt cytokinstorm. Selvom der bestemt er debat om den tilskyndende begivenhed til denne kaskade, er en ting, der er klar, at der kan opstå omfattende endeorganskader, hvis denne cytokinstorm når systemisk cirkulation. Derfor er grundpillen i behandlingen af ​​tarm (og specifikt bugspytkirtel) hvile med betydelig væskestøtte for at minimere eller afbøde virkningen af ​​cytokinerne på bugspytkirtlen og andre systemiske organer såsom lunger, hjerte og nyrer. Resten af ​​behandlingen består af passende analgesi og antiemetika.

Desværre er de fleste af retningslinjerne relateret til detaljerne om håndtering af akut pancreatitis ekstrapoleret fra voksenlitteraturen. Der er kun begrænsede data vedrørende behandling af akut pancreatitis hos børn. For nylig har Wu et al. har vist overbevisende data, der tyder på, at valget af væske til behandling af akut pancreatitis hos voksne bør være Lactated Ringers (LR). Deres gruppe påviste i et lille randomiseret kontrolleret forsøg med 40 voksne patienter med akut pancreatitis, at patienterne randomiseret til LR-armen af ​​undersøgelsen havde signifikant lavere niveauer af C-reaktivt protein og Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)-markører sammenlignet med kontroller i den normale saltvandsgruppe (NS). De foreslog, at mekanismen for denne forskel kan være relateret til den mere afbalancerede pH af LR, som kan forhindre, eller i det mindste yderligere buffer, den systemiske inflammation, der udløses af frigivelsen af ​​de fornærmende cytokiner fra bugspytkirtlen. I øjeblikket bruges både LR og NS på både Children's Hospital of The King's Daughters (CHKD) og Children's National Health System (CNHS) efter den behandlende læges skøn som standard for behandling af akut pancreatitis. Forskerne håber at undersøge spørgsmålet om det ideelle væskevalg til væskegenoplivning hos børn med akut pancreatitis ved at vurdere restitutionstid i sammenhæng med målte inflammatoriske markører og SIRS-status 24 og 48 timer efter indlæggelsen.

Dette er et prospektivt randomiseret forsøg med pædiatriske patienter i akutmodtagelsen (ED) eller indlæggelsesafdelingen diagnosticeret med akut pancreatitis. Patienter, der opfylder undersøgelsens inklusionskriterier, vil blive identificeret af en ED eller indlagt læge. ED eller indlæggelseslægen vil spørge den berettigede patient/forælder, om de er interesseret i at høre om undersøgelsen. Hvis den kvalificerede patient/forælder er interesseret i at høre information om undersøgelsen, vil ED eller indlæggelsesafdelingen underrette PI via telefon eller side. PI vil komme til den kvalificerede patients værelse for at forklare undersøgelsen og besvare eventuelle spørgsmål, eller PI vil søge et forskningsteammedlem for at gøre det. Hvis patienten/forælderen indvilliger i at deltage i undersøgelsen, vil forskningsteammedlemmet give samtykke til forældrene til patienterne i alderen 0-17 år eller samtykkepatienter i alderen 18 år. Samtykke indhentes fra patienter i alderen 8-17 år. Ikke-engelsktalende patienter/forældre vil få samtykke ved at bruge en personlig oversætter eller den blå telefons oversættelsestjeneste. Disse samtykke- og samtykkeformularer vil blive underskrevet af et vidne. På tilmeldingstidspunktet vil fagets identifikationsnummer (ID) og journalnummeret blive indtastet i den elektroniske emne-id-nøgle. Når patienten er optaget i undersøgelsen, vil deres behandling blive randomiseret til enten LR- eller NS-gruppen. Begge behandlinger er den nuværende standard for behandling af akut pancreatitis. Patienter, der vælger ikke at deltage i undersøgelsen, vil modtage standardbehandling efter den behandlende læges skøn, hvilket kan involvere enten væske og vil sandsynligvis omfatte de fleste (hvis ikke alle) laboratorieundersøgelser som beskrevet i denne protokol.

Målet er at screene og indskrive forsøgspersonerne på enten ED eller døgnafdelingen inden for 6 timer efter diagnosen, da dette er inden for det teoretiske vindue forud for udviklingen af ​​systemisk inflammation. Efter den behandlende læges skøn kan behandlingen dog påbegyndes på ED eller døgnafdelingen før tilmelding til undersøgelsen; patienter vil ikke skulle vente på nødvendige behandlinger. Patienter vil stadig være berettiget til at deltage i undersøgelsen, hvis behandlingen blev påbegyndt på ED eller døgnafdelingen. Den randomiserede behandling kan ende med at blive den samme eller anderledes end den, der oprindeligt blev bestilt af den behandlende læge. Hvis der konstateres sådanne ændringer i behandlingsplanen, vil dette blive taget i betragtning ved dataanalysen.

Randomiseringsplanen vil omfatte begrænset randomisering ved hjælp af permuterede blokke-metoden. Forskerteammedlemmet åbner kuverten, der indeholder den randomiserede behandling og optagelsesordrearket, der beskriver de ordrer, der skal afgives ved indlæggelsen. Forskerteammedlemmet vil kommunikere disse oplysninger til den akutte læge eller den indlagte behandlende læge eller personalemedlem, der fører tilsyn med patientens pleje på tidspunktet for tilmeldingen. Alle kliniske behandlinger beskrevet i denne protokol, inklusive laboratorieordrer, er den nuværende standard for pleje til diagnose af akut pancreatitis. Formålet med optagelsesbekendtgørelsen er at standardisere tidslinjen for laboratoriearbejdet ved indlæggelsen, 24 timer og 48 timer efter indlæggelsen, for ikke at anmode om yderligere laboratoriearbejde i forbindelse med undersøgelsen.

Forsøgspersonen vil blive sat på 1,5x vedligeholdelses-IVF med de væsker, som de er randomiseret til. Patienten forbliver nul per os (NPO) i mindst de første 24 timer, og tidspunktet for påbegyndelse af fodring efter 24 timer vil være efter det indlagte teams skøn. Som standard for pleje vil følgende undersøgelser blive opnået på indlæggelsestidspunktet, hvis de ikke tidligere er opnået i ED: Complete Metabolic Panel (CMP), gamma-glutamyltransferase (GGT), Amylase, Lipase, Triglycerider, Complete Blood Count (CBC) ), og CRP sammen med en abdominal ultralyd. CBC-, CRP-, amylase- og lipase-niveauer vil blive opnået efter 24 og 48 timer (+/- 2 timer) som angivet i optagelsesordren. Tilsvarende vil et basismetabolisk panel (BMP) blive indsamlet efter 24 og 48 timer (+/- 2 timer), med tilføjelse af leverfunktionstests, hvis leverenzymniveauet er forhøjet ved indlæggelsen (som defineret ved transaminaser større end 2 gange alder passende øvre normalgrænse). SIRS-status vil blive evalueret med vitale tegn kontroller hver 4. time og leukocyttæller hver 24. time.

Patienterne vil blive observeret for yderligere kendte tegn og komplikationer på akut pancreatitis såsom vedvarende betændelse, shock, sepsis, elektrolytabnormiteter, nyresvigt eller anden endeorganskade. Eventuelle bivirkninger under forsøget vil blive behandlet uafhængigt af forsøget, og den behandlende læge vil fortsætte med at styre behandlingen af ​​patienten efter eget skøn. Alle alvorlige bivirkninger vil blive dokumenteret klinisk og rapporteret til CHKD eller CNHS hændelsesrapporteringssystemer, Eastern Virginia Medical School (EVMS) Institutional Review Board (IRB), CNHS IRB og CHKD Human Research Coordination (HRC) Committee.

De afidentificerede oplysninger vil blive indsamlet fra patientens elektroniske journal af et forskningsteammedlem og indtastet direkte i en Excel-database. Patienter, der overføres fra en ekstern ED, bør allerede have diagrammer scannet ind i den elektroniske sundhedsjournal (EPJ) som standardbehandling. Hvis kun et papirdiagram er tilgængeligt for enhver overført patient, vil et forskningsteammedlem indtaste oplysninger direkte fra papirdiagrammet i Excel-databasen.