Stosowanie ketorolaku u pacjentów pediatrycznych poddawanych wycięciu migdałków

Wycięcie migdałków/adenotomia jest operacją planową, głównie w populacji pediatrycznej. Zabieg ten wykonywany jest przez dr Jasona Mouzakesa i rezydentów otolaryngologii pod jego nadzorem. Lokalizacja badań znajduje się w Albany Medical Center Hospital, głównym kampusie i południowym kampusie klinicznym. Czas trwania tego badania dla każdego indywidualnego pacjenta zostanie ustalony na 14 dni po zabiegu, biorąc pod uwagę, że ryzyko krwawienia przy tej procedurze jest największe w ciągu pierwszych 2 tygodni po operacji. Dane zostaną pozyskane w ciągu 90 dni po wypisaniu ze szpitala na podstawie wywiadu telefonicznego z rodzicami lub dokumentacji szpitalnej. Badacze planują zarejestrować co najmniej 600 pacjentów, po 300 w każdej grupie, w stanie fizycznym I do III wg ASA iw wieku od 2 do 18 lat (włącznie). Rodzice i dzieci mogą zostać poinformowani o badaniu w momencie planowania operacji podczas pierwszej wizyty w gabinecie. Zgłoszenie do badania nastąpi w dniu zabiegu, po wyjaśnieniu przez Anestezjologa lub Rezydenta Otolaryngologii/Anestezjologii celu, korzyści i możliwego ryzyka badania oraz udzieleniu odpowiedzi na wszystkie pytania rodziców. Przed zakończeniem rejestracji zostanie uzyskana świadoma zgoda i świadoma zgoda, jeśli dotyczy, na udział w badaniu na ludziach.

Po zakończeniu operacji pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU). Dodatkowym lekiem przeciwbólowym, jeśli będzie potrzebny na oddziale PACU, będzie acetaminofen 15 mg/kg roztwór doustny lub leki opioidowe według uznania prowadzącego anestezjologa. Acetaminofen będzie podawany w PACU tylko wtedy, gdy nie został podany przed operacją. Pacjenci zostaną wypisani do domu z PACU lub oddziału krótkoterminowej rekonwalescencji drugiego stopnia (w kampusie South Clinical Campus), gdy zostaną spełnione standardowe kryteria dla każdego pacjenta zgodnie z protokołem.

Plan randomizacji:

Pacjenci będą losowo przydzielani przez system kart. Będzie 600 kart z 300 etykietami (K) dla grupy ketorolaku i 300 etykietami (NS) dla grupy placebo wraz z przypisanym numerem podmiotu. Wolna od konserwantów 0,9% sól fizjologiczna zostanie użyta jako placebo. Randomizacja zostanie przeprowadzona za pomocą www.randomization.com co wygeneruje sekwencję randomizacji z ukrytym harmonogramem blokowania. Osoba niebędąca badaczem przygotuje kolejno ponumerowane koperty, z których każda zawiera kartę wskazującą numer badanego (kolejne numery od 1 do 600) i grupę zgodnie z powyższym planem. Koperty są otwierane tylko po uzyskaniu zgody z zachowaniem utajnienia przydziału do czasu rozpoczęcia leczenia. W związku z tym na początku badania pacjentom przypisywany jest numer podmiotu. Anestezjolog nieleczący otworzy następną kolejną kopertę (zaczynając od koperty nr 1) i sporządzi określony lek oraz przekaże lek wraz z etykietą pacjenta anestezjologowi prowadzącemu. Anestezjolog nieprowadzący leczenia przekaże również anestezjologowi prowadzącemu numer pacjenta, aby można go było zapisać na indywidualnym arkuszu zbierania danych. Anestezjolog nieleczący umieści etykietę pacjenta na karcie leku i przechowa kartę w gabinecie anestezjologicznym, konkretnie w gabinecie dr Afroze w sali D108. Gabinet dr Afroze jest zamknięty i ma minimalny dostęp. Zespół badawczy uzyska dostęp do kart leków pacjenta dwa tygodnie po dacie operacji w celu zapisania danych pacjenta.

Pielęgniarki PACU, chirurg, rezydenci i prowadzący anestezjolog zostaną zaślepieni i będą mogli przeprowadzać punktację PACU i zbierać dane. Badane leki zostaną udokumentowane w ten sam dokładny sposób w dokumentacji znieczulenia dla wszystkich badanych pacjentów. Na wszystkich kartach pacjentów uczestniczących w badaniu oba leki będą udokumentowane jako dawka IN badanego leku w mg. Dawki leków są wstępnie obliczane na podstawie masy ciała pacjenta i będą ustalane przez anestezjologa nieprowadzącego leczenia i podawane przez anestezjologa prowadzącego w czasie operacji.

Pacjenci do naszego badania będą rekrutowani z pediatrycznej praktyki klinicznej laryngologicznej dr Mouzakesa. Chirurgia, znieczulenie i rekonwalescencja pooperacyjna będą miały miejsce w Albany Medical Center Hospital, głównym kampusie i południowym kampusie klinicznym. Badacze planują zarejestrować 600 dzieci w wieku od 2 do 18 lat (włącznie) o statusie fizycznym ASA I do III. Badacze przewidują zakończenie naszego badania w ciągu 12 do 24 miesięcy.

To badanie będzie miało moc 81%, aby wykazać, że częstość krwawień w przypadku nowego leczenia (ketorolak) jest co najmniej tak niska, jak częstość zdarzeń w grupie kontrolnej. Zakłada się, że rzeczywiste wskaźniki zdarzeń dla populacji aktywnej kontroli i nowej populacji są dokładnie równe (na poziomie 2,0%), że różnica wynosząca 3,0% lub mniej jest nieistotna, że ​​wielkość próby w obu grupach wyniesie 280 i 280, oraz że alfa (1 ogon) jest ustawiona na 0,05.

Formalnie hipoteza zerowa jest taka, że ​​wskaźnik zdarzeń dla nowego leczenia jest o 3,0 punkty procentowe wyższy niż wskaźnik zdarzeń dla aktywnej kontroli, a badanie ma moc 81,3%, aby odrzucić to zerowe. Równoważnie prawdopodobieństwo wynosi 81,3%, że 95,0% przedział ufności dla różnicy w częstości zdarzeń wykluczy różnicę 3,0 punktów na korzyść aktywnej kontroli.

Pierwszorzędowy punkt końcowy, częstość krwawień, zostanie porównana między dwiema grupami za pomocą testu chi-kwadrat (lub dokładnego testu Fishera, jeśli oczekiwane wartości wynoszą 5 lub mniej). Inne drugorzędne dane kategoryczne (ponowne przyjęcie, nudności/wymioty PACU) zostaną przeanalizowane w podobny sposób. Ciągłe dane (podawanie opioidów, wyniki oceny bólu PACU, długość pobytu na oddziałach rekonwalescencji) zostaną porównane z testem t dla niezależnej próbki lub testem Manna-Whitneya, jeśli dane wykażą znaczną nienormalność. Analiza wieloczynnikowa zostanie wykorzystana do określenia, czy krwawienie jest związane z towarzyszącymi zmiennymi: wiekiem, płcią, masą ciała, statusem ASA oraz pierwotnymi lub wtórnymi rozpoznaniami.

Ryzyko związane z badaniem obejmuje ryzyko możliwych reakcji alergicznych na ketorolak u pacjentów bez wcześniej znanych alergii na leki oraz możliwe zmniejszenie kontroli bólu u niektórych pacjentów. Jednakże, zgodnie ze standardową praktyką, wszyscy pacjenci z niekontrolowanym bólem pooperacyjnym otrzymają dodatkowe paracetamol lub leki opioidowe podawane w razie potrzeby w oddziałach pooperacyjnych pod kierunkiem anestezjologa prowadzącego. Jak wykazano wcześniej, w literaturze anestezjologicznej wykazano, że ketorolak podawany dożylnie i domięśniowo jest bezpieczny i ma niewielką częstość występowania działań niepożądanych. Rodzice pacjenta zostaną poinformowani o innych możliwych działaniach niepożądanych ketorolaku, w tym o dysfunkcji płytek krwi z przedłużającym się krwawieniem w miejscu operowanym, krwawieniu z przewodu pokarmowego i dysfunkcji nerek. Nie opisano długotrwałych skutków ubocznych pojedynczego śródoperacyjnego podania ketorolaku. Skutki uboczne zauważone w innych badaniach są minimalne i przemijające. Rodzice pacjenta będą mieli dostęp do badacza i oddziału ratunkowego 24 godziny na dobę, 7 dni w tygodniu, jeśli pojawią się jakiekolwiek wątpliwości.

Główną korzyścią z podawania ketorolaku dożylnie dla pacjentów jest możliwość odpowiedniej kontroli bólu przy wycięciu migdałków przy zmniejszonym stosowaniu opioidowych środków przeciwbólowych, łagodząc możliwe negatywne skutki uboczne narkotyków, takie jak depresja oddechowa i nudności/wymioty. Osiągnięcie odpowiedniej kontroli bólu u pacjentów po usunięciu migdałków prowadzi do poprawy przyjmowania doustnego i zmniejszenia ryzyka odwodnienia. Dodatkowo wyniki niniejszego badania przyczynią się do poprawy leczenia bólu u przyszłych pacjentów poddawanych operacji usunięcia migdałków. Ogólnie rzecz biorąc, badacze uważają, że ryzyko związane z tym badaniem jest minimalne, a potencjalne korzyści są dość duże.

PHI, które należy zebrać, obejmuje numer dokumentacji medycznej i datę urodzenia w celu określenia przedziału wiekowego uczestników, możliwej alergii na leki oraz krótką historię medyczną związaną z badaniem.

Jeśli zgoda nie zostanie uzyskana, pacjent nie zostanie włączony do badania i zostanie poddany standardowej ocenie i opiece, która zazwyczaj obejmuje pojedynczą dawkę 0,5 mg/kg ketorolaku na zakończenie zabiegu oraz dodatkowe leki przeciwbólowe w miejscach rekonwalescencji w razie potrzeby, takie jak jak acetaminofen lub opioidy. W dowolnym momencie badania pacjent może przerwać udział i zdecydować się na standardowe leczenie.