Używanie barwnika rentgenowskiego do lokalizowania ukrytych guzów przytarczyc

Chociaż nieinwazyjne badania diagnostyczne [ultrasonografia (USG), tomografia komputerowa (CT), skanowanie sestamibi, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI)] wykrywają patologię przytarczyc u połowy pacjentów kierowanych do NIH z nawracającą lub przetrwałą nadczynnością przytarczyc (1), badania inwazyjne (bezpośrednia aspiracja PTH, arteriografia, pobieranie próbek żylnych) musi być wykonana u pozostałych pacjentów w celu ustalenia ostatecznej lokalizacji przedoperacyjnej (2). Arteriografia jest dodatnia u mniej niż połowy pacjentów, którzy muszą następnie przystąpić do pobierania próbek żyły przytarczyc, techniki wymagającej dużego doświadczenia i dającej pozytywne, ale nieprecyzyjne wyniki w zakresie lokalizacji. Gwałtowne obniżenie stężenia wapnia we krwi perfuzyjnej gruczolaka przytarczyc powinno stymulować uwalnianie PTH, co można wykryć przez jednoczesne pobranie krwi żylnej. Zasada ta, polegająca na dotętniczym wstrzyknięciu środka pobudzającego wydzielanie, a następnie pobraniu próbki na uwolniony hormon, została z powodzeniem zastosowana w lokalizacji insulinoma (3) i gastrinoma (4). W rzeczywistości pobieranie próbek z żyły wrotnej nie jest już wykonywane w tej grupie pacjentów i zostało całkowicie zastąpione dotętniczym wstrzyknięciem sekretyny lub wapnia jako odpowiednich środków pobudzających wydzielanie gastryny i insuliny.

Ponieważ uwalnianie PTH z gruczolaków przytarczyc jest stymulowane przez perfuzje hipokalcemii, proponujemy seryjne pobieranie próbek żylnych z cewnika umieszczonego w SVC w celu wykrycia nagłych wzrostów PTH po wstrzyknięciu środka kontrastowego do każdego z naczyń selektywnie cewnikowanych w czasie arteriografia przytarczyc (tętnice tarczowe górne, pnie tarczowo-szyjkowe, tętnice piersiowe wewnętrzne). Próbki z cewnika SVC będą pobierane w odstępach 20-sekundowych do jednej minuty, a u niektórych pacjentów jednocześnie próbki obwodowe. Podwyższenie hormonu przytarczyc 1,5 razy powyżej linii podstawowej będzie uważane za diagnostyczne. Technika ta będzie stosowana rutynowo przy każdym wstrzyknięciu standardowej arteriografii przytarczyc, nawet w przypadku braku gruczolaka uwidocznionego angiograficznie: zwiększenie stężenia PTH dostarczy informacji o lokalizacji porównywalnych z pobieraniem próbek żylnych. Ponadto, gdy którekolwiek z badań obrazowych sugeruje, że gruczolakiem pacjenta może być określone miejsce anatomiczne, do tętnicy zaopatrującej ten obszar zostanie wstrzyknięty cytrynian sodu, czynnik chelatujący wapń. Próbki krwi będą pobierane w podobny sposób jak próbki pobrane z kontrastem w celu zmierzenia uwalniania PTH po wstrzyknięciu cytrynianu sodu i określenia, czy jest to bardziej skuteczny środek pobudzający hipokalcemię.