Aminofilina i funkcje poznawcze po znieczuleniu sewofluranem

Stu osiemdziesięciu pacjentów ASA I-II w wieku 18-55 lat, zakwalifikowanych do planowej ambulatoryjnej operacji ogólnej trwającej >1 h w znieczuleniu ogólnym, zostało włączonych do tego randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą, kontrolowanego placebo, po uzyskaniu zgody Institutional Ethical Komitet ośrodka autorskiego i pisemna świadoma zgoda uczestników.

W oparciu o nasze wstępne dane, wcześniejsza analiza mocy wykazała, że ​​27 pacjentów w każdej grupie było wystarczająco dużą próbą, aby wykryć 20% różnicę w teście koncentracji pamięci krótkiej orientacji (SOMCT)12 po 30 minutach od ekstubacji, z typem I błąd 0,05 i błąd II rodzaju 0,2. Dodaliśmy 10% więcej pacjentów, aby uwzględnić pacjentów, którzy wycofali się z badania w trakcie badania. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do sześciu grup (n=30 dla każdej) otrzymujących sól fizjologiczną [grupa P], 1 mg/kg doksapramu [grupa D] lub 2, 3, 4 lub 5 mg/kg aminofiliny [grupy A2, A3 , odpowiednio A4 i A5] pod koniec operacji.

Pacjenci z istotnymi zaburzeniami sercowo-naczyniowymi, oddechowymi, poznawczymi, chorobami naczyń mózgowych, chorobami neurologicznymi lub psychiatrycznymi w wywiadzie, ciążą i otyłością (wskaźnik masy ciała ≥ 30 kg/m2), niedawno przebytymi infekcjami lub niedawno przebytą gorączką lub niepożądanymi reakcjami na aminofilinę lub sewofluran , alkoholizm, narkomania lub osoby przyjmujące ksantyny, β-mimetyki, leki przeciwcholinergiczne, uspokajające, przeciwdrgawkowe lub przeciwdepresyjne lub osoby, które nawykowo piją kawę w ilości przekraczającej 2 filiżanki dziennie, nie potrafią czytać lub cierpią na poważne uszkodzenia słuchu lub wzroku. ze studiów. Wszystkie operacje wykonywali ci sami chirurdzy.

Pierwszorzędowa zmienna wyniku obejmowała funkcje poznawcze we wczesnym okresie pooperacyjnym. Drugorzędowe zmienne wyniku obejmowały zmiany w zmiennych entropii, końcowo-wydechowy sewofluran i wzorzec regeneracji.

SOMCT to przeznaczony dla pacjenta test przeznaczony do oceny funkcji poznawczych pod względem poziomu orientacji, pamięci i koncentracji. SOMCT wymaga od badanych przypomnienia sobie bieżącego roku i jednego zdania oraz powtórzenia w porządku numerycznym i odwrotnym kolejności miesięcy przez cały rok. Te sześć zmiennych daje wyniki w zakresie od 0 do 28, przy czym wyższe wyniki wskazują na lepsze funkcjonowanie, a wyniki powyżej 20 uznano za normalne (Załącznik 1).12 Ślepy badacz, który nie był zaangażowany w zarządzanie pacjentem i który był zaślepiony na badane leki, wyjaśnił uczestnikowi SOMCT i zastosował go 30 minut przed indukcją. Wszyscy pacjenci otrzymali takie samo wyjaśnienie testu przez tego samego badacza.

Nie podano premedykacji. Kaniulę wprowadzono do żyły przedramienia i roztwór Ringera z mleczanem podawano w infuzji z szybkością 2-3 ml/kg/h. Monitorowanie pacjentów obejmowało elektrokardiografię, pulsoksymetrię, nieinwazyjne pomiary ciśnienia tętniczego i temperatury w nosogardzieli (Datex-OhmedaTM S/5TM, Helsinki, Finlandia). RE i SE monitorowano za pomocą modułu Datex-OhmedaTM S/5 Entropy Module przy użyciu określonego czujnika entropii (M-EntropyTM, Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia). Czujniki zostały odpowiednio przyłożone do czoła pacjenta zgodnie z instrukcjami producenta. Blok nerwowo-mięśniowy monitorowano przez stymulację nerwu łokciowego metodą ciągu czterech (TOF).

Prowadzący anestezjolodzy, którzy podali środek znieczulający, nie byli zaangażowani w zbieranie danych pacjenta. Znieczulenie ogólne wywołano propofolem (2-3 mg/kg) i fentanylem (2-3 µg/kg). Podano rokuronium (0,6 mg/kg) i wykonano intubację dotchawiczą w momencie wystąpienia maksymalnego bloku TOF. Po intubacji dotchawiczej monitorowano minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC), końcowo-wydechowe stężenie sewofluranu (EtSevo) oraz końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla (EtCO2). Znieczulenie podtrzymywano za pomocą 0,5-1 MAC sewofluranu w połączeniu z 50% tlenem w powietrzu w obiegu półzamkniętym z całkowitym przepływem gazu 1 l/min, w oparciu o odczyt entropii, gdzie punkty końcowe były SE ≤ 50 i SE -Różnica RE mniejsza niż 10,13 Płuca pacjenta wentylowano mechanicznie, aby utrzymać EtCO2 na poziomie 35-40 mm Hg. Dawki rokuronium podawano w celu utrzymania tłumienia drugiego skurczu, stosując stymulację w serii czterech. Normotermię utrzymywano za pomocą koców grzewczych z wymuszonym obiegiem powietrza. Na 30 minut przed zakończeniem zabiegu nie podano dodatkowej dawki środka zwiotczającego mięśnie.

Podczas operacji pacjenci otrzymywali 16 mg lorniksikamu i 15 mg/kg paracetamolu w celu złagodzenia bólu pooperacyjnego oraz granisetron w dawce 1 mg w celu zapobiegania pooperacyjnym nudnościom i wymiotom (PONV).

Podczas zamykania skóry blokadę nerwowo-mięśniową antagonizowano za pomocą 50 µg/kg neostygminy i 10 µg/kg glikopirolanu, gdy stosunek ciągu czterech (stosunek TOF) wynosił od 0,3 do 0,5. Przy ostatnim szwie skórnym odstawiono sewofluran (T0) i płuca pacjenta wentylowano 100% tlenem z szybkością 5 l/min.

Uczestników losowo przydzielono do sześciu grup (n=30 dla każdej) poprzez wylosowanie kolejno ponumerowanych zapieczętowanych nieprzezroczystych kopert zawierających wygenerowany komputerowo kod randomizacji w celu otrzymania dożylnego wstrzyknięcia 0,2 ml/kg badanego roztworu zawierającego 0,9% roztwór soli fizjologicznej [grupa P ], doksapram 5 mg/ml [grupa D] lub 10 mg/ml [grupa A2], 15 mg/ml [grupa A3], 20 mg/ml [grupa A4] lub 25 mg/ml [grupa A5] aminofilina. Wszystkie badane roztwory wstrzykiwano w ciągu 1 minuty w T0 po odstawieniu sewofluranu. W tym okresie pacjentom nie podawano żadnej stymulacji. Roztwory testowe wyglądały identycznie i zawierały sól fizjologiczną, doksapram lub aminofilinę. Przygotowano je w identycznych strzykawkach oznaczonych jako „lek badany”, przed wprowadzeniem do znieczulenia przez niezależnego anestezjologa, który nie był zaangażowany w badanie. Prowadzący anestezjolodzy, którzy nie znali protokołu badania i kodu randomizacji pacjenta, podali środek znieczulający, roztwór do badania i ustalili wybudzenie. Cały personel na sali operacyjnej, oddziale opieki po anestezjologii (PACU) i oddziale chirurgii jednodniowej nie był świadomy kodu randomizacji.

Wszystkie pomiary zostały wykonane przez tego samego badacza, który nie był zaangażowany w zarządzanie pacjentem i który był zaślepiony na badane leki. W związku z tym pacjent nie znał swojej przydzielonej grupy terapeutycznej. Wszystkie dane, w tym RE, SE, (RE-SE), MAC i stężenie końcowo-wydechowe (EtSevo) sewofluranu, częstość akcji serca (HR) i średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP) rejestrowano co 1 minutę po podaniu badany lek (T0) przez 15 min.

Ekstubację tchawicy wykonywano natychmiast po odsysaniu, gdy spełnione zostały wszystkie kryteria ekstubacji (współczynnik TOF ≥ 0,9, wentylacja spontaniczna i zdolność wykonywania poleceń słownych, otwieranie oczu, uniesienie głowy ≥ 5 sekund i trzymanie ręki), według uznania anestezjologa, który był zaangażowany w śródoperacyjne postępowanie z pacjentem. Poziom świadomości oceniano za pomocą prostych poleceń słownych („otwórz oczy”, „rusz ręką”) i powtarzano je do trzech razy z rosnącą siłą, jeśli badany nie reagował.

Wybudzanie ze znieczulenia oceniano na podstawie czasów do otwarcia oczu (czas od T0 do samoistnego otwarcia oczu), czasu reakcji (czas od T0 do ściśnięcia ręki badacza na polecenie) oraz czasu do ekstubacji (czas od T0 do ekstubacji tchawicy).

Po wybudzeniu pacjentów przenoszono do PACU i oceniano powrót do zdrowia za pomocą zmodyfikowanej skali Aldrete14 co 5 minut po ekstubacji, aż do osiągnięcia co najmniej 9 punktów i rejestrowano czas do osiągnięcia wyniku ≥ 9. Znieczulenie pooperacyjne zapewniono za pomocą dożylnych bolusów meperydyny w dawce 0,5 mg/kg w razie potrzeby, aby uzyskać wizualną analogową skalę bólu poniżej 4 punktów. Tętno (HR), średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP), częstość oddechów, obwodowe nasycenie tlenem i stopień sedacji (czteropunktowa ocena werbalna (VRS): czuwanie, senność, budzący się lub głęboki sen) rejestrowano na przybycia pacjenta i co 15 min aż do wypisu na oddział.

Wczesną pooperacyjną funkcję poznawczą oceniano za pomocą testu SOMCT, 30 min przed indukcją oraz 30, 60 i 90 min po ekstubacji.

Wypisanie pacjentów z PACU zostało określone na podstawie kryteriów klinicznych według uznania anestezjologów prowadzących i nie próbowano przyspieszyć tego procesu. Kryteria te obejmowały czujność i orientację w czasie i miejscu, komunikatywność i chęć współpracy, stabilne parametry życiowe przez co najmniej 0,5 godziny, zdolność do siedzenia bez zawrotów głowy i/lub nudności, znośny ból oraz zmodyfikowaną punktację Aldrete ≥ 9. Gotowość do domu określono według określonych kryteriów klinicznych obejmowały stabilne parametry życiowe przez co najmniej 1 godzinę, ból kontrolowany przez doustne leki przeciwbólowe, brak lub łagodne nudności lub wymioty, zdolność chodzenia bez zawrotów głowy i zdolność zatrzymywania płynów w jamie ustnej. Rejestrowano również rzeczywisty czas rozładowania.15 Rejestrowano czasy do wypisu z PACU, gotowość do domu i wypis z domu oraz koszt badanych leków. Powikłania pooperacyjne obejmowały arytmię, drżenie, wymioty, nudności, drgawki, dreszcze, pobudzenie lub hipoksemię (SpO2<90%).