Aminophylline et fonction cognitive après anesthésie au sévoflurane

Cent quatre-vingts patients ASA I-II âgés de 18 à 55 ans programmés pour une chirurgie générale ambulatoire élective d'une durée > 1 h sous anesthésie générale ont été inclus dans cette étude randomisée en double aveugle contrôlée par placebo après l'obtention de l'approbation de l'Institutional Ethical Comité du centre de l'auteur et consentement éclairé écrit des participants.

Sur la base de nos données préliminaires, une analyse de puissance préalable a indiqué que 27 patients dans chaque groupe constituaient un échantillon suffisamment important pour détecter une différence de 20 % sur le test de concentration de la mémoire d'orientation courte (SOMCT)12 à 30 minutes après l'extubation, avec un type- Erreur I de 0,05 et erreur de type II de 0,2. Nous avons ajouté 10 % de patients supplémentaires pour tenir compte des abandons de patients au cours de l'étude. Les participants ont été répartis au hasard en six groupes (n = 30 pour chacun) pour recevoir une solution saline [groupe P], 1 mg/kg de doxapram [groupe D] ou 2, 3, 4 ou 5 mg/kg d'aminophylline [groupes A2, A3 , A4 et A5, respectivement] à la fin de la chirurgie.

Patients ayant des antécédents de dysfonctionnement cardiovasculaire, respiratoire, cognitif significatif, de maladie cérébrovasculaire, de maladies neurologiques ou psychiatriques, de grossesse et d'obésité (indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m2), d'antécédents récents d'infection ou de fièvre récente, ou de réaction indésirable à l'aminophylline ou au sévoflurane , l'alcoolisme, la toxicomanie ou ceux qui reçoivent des xanthines, des ß-agonistes, des anticholinergiques, des tranquillisants, des anticonvulsivants ou des antidépresseurs ou ceux qui ont une consommation habituelle de café supérieure à 2 tasses par jour, qui sont incapables de lire ou qui souffrent d'une déficience auditive ou visuelle grave ont été exclus de l'étude. Toutes les opérations ont été réalisées par les mêmes chirurgiens.

La variable de résultat primaire comprenait la fonction cognitive postopératoire précoce. Les variables de résultat secondaires comprenaient les changements dans les variables d'entropie, le sévoflurane de fin d'expiration et le schéma de récupération.

Le SOMCT est un test basé sur le patient conçu pour évaluer la fonction cognitive en termes de niveau d'orientation, de mémoire et de concentration. Le SOMCT demande aux sujets de se rappeler l'année en cours et une phrase, et de répéter dans l'ordre numérique et dans l'ordre inverse la séquence des mois tout au long de l'année. Ces six variables donnent des scores allant de 0 à 28, les scores les plus élevés indiquant une meilleure fonction et les scores supérieurs à 20 étant considérés comme normaux (annexe 1)12. Un enquêteur aveugle qui n'était pas impliqué dans la prise en charge du patient et qui était aveugle aux médicaments de l'étude a expliqué le SOMCT au participant et l'a appliqué 30 min avant l'induction. Tous les patients ont reçu la même explication du test par le même investigateur.

Aucune prémédication n'a été administrée. Une canule a été insérée dans une veine de l'avant-bras et une solution de Lactate Ringer a été perfusée à un débit de 2-3 mL/kg/h. La surveillance des patients comprenait l'électrocardiographie, l'oxymétrie de pouls, la pression artérielle non invasive et la surveillance de la température nasopharyngée (Datex-OhmedaTM S/5TM, Helsinki, Finlande). RE et SE ont été surveillés avec le module d'entropie Datex-OhmedaTM S/5 à l'aide d'un capteur d'entropie spécifique (M-EntropyTM, Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlande). Les capteurs ont été appliqués de manière appropriée sur le front du patient conformément aux instructions du fabricant. Les blocs neuromusculaires ont été surveillés par une stimulation en train de quatre (TOF) du nerf cubital.

Les anesthésistes traitants qui ont donné l'anesthésie n'ont pas été impliqués dans la collecte des données du patient. L'anesthésie générale a été induite avec du propofol (2-3 mg/kg) et du fentanyl (2-3 µg/kg). Du rocuronium (0,6 mg/kg) a été administré et une intubation trachéale a été réalisée au développement du bloc maximal du TOF. Après intubation trachéale, la concentration alvéolaire minimale (MAC), les concentrations télé-expiratoires de sévoflurane (EtSevo) et les concentrations télé-expiratoires de dioxyde de carbone (EtCO2) ont été surveillées. L'anesthésie a été maintenue avec 0,5-1 MAC de sévoflurane en combinaison avec 50 % d'air dans de l'oxygène dans un circuit semi-fermé avec un débit de gaz total de 1 L/min, sur la base d'une lecture d'entropie où les points finaux étaient SE ≤ 50 et SE -Différence RE inférieure à 10,13 Les poumons du patient ont été ventilés mécaniquement pour maintenir l'EtCO2 à 35-40 mm Hg. Des incréments de rocuronium ont été administrés pour maintenir la suppression de la deuxième contraction à l'aide d'une stimulation en train de quatre. La normothermie a été maintenue à l'aide de couvertures chauffantes à air pulsé. Aucune dose supplémentaire de myorelaxant n'a été administrée 30 minutes avant la fin de l'intervention.

Pendant la chirurgie, les patients ont reçu du lornixicam 16 mg et du paracétamol 15 mg/kg pour le soulagement de la douleur postopératoire et du granisétron 1 mg pour la prévention des nausées et vomissements postopératoires (NVPO).

Pendant la fermeture cutanée, le bloc neuromusculaire a été antagonisé avec 50 µg/kg de néostigmine et 10 µg/kg de glycopyrrolate lorsque le rapport du train de quatre (rapport TOF) variait entre 0,3 et 0,5. A la dernière suture cutanée, le sévoflurane a été arrêté (T0) et les poumons du patient ont été ventilés avec 100% d'oxygène à 5 litres/min.

Les sujets ont été répartis au hasard en six groupes (n = 30 pour chacun) en tirant des enveloppes opaques scellées numérotées séquentiellement contenant un code de randomisation généré par ordinateur pour recevoir une injection intraveineuse de 0,2 mL/kg d'une solution à l'étude contenant soit une solution saline à 0,9 % [groupe P ], doxapram 5 mg/mL [groupe D] ou 10 mg/mL [groupe A2], 15 mg/mL [groupe A3], 20 mg/mL [groupe A4] ou 25 mg/mL [groupe A5] de aminophylline. Toutes les solutions à l'étude ont été injectées dans la minute à T0 après l'arrêt du sévoflurane. Aucune stimulation n'a été appliquée aux patients pendant cette période. Les solutions d'essai semblaient identiques et contenaient une solution saline normale, du doxapram ou de l'aminophylline. Ils ont été préparés dans des seringues identiques étiquetées « médicament de l'étude », avant l'induction de l'anesthésie par un anesthésiste indépendant qui n'a pas participé à l'étude. Les anesthésistes traitants qui ne connaissaient pas le protocole d'étude et le code de randomisation du patient ont donné l'anesthésique, la solution d'étude et le réveil établi. Tout le personnel de la salle d'opération, de l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) et du service de chirurgie ambulatoire n'était pas au courant du code de randomisation.

Toutes les mesures ont été effectuées par le même investigateur qui n'était pas impliqué dans la prise en charge du patient et qui ne connaissait pas les médicaments à l'étude. Par conséquent, le patient ne connaissait pas son groupe de traitement assigné. Toutes les données, y compris RE, SE, (RE-SE), la MAC et la concentration télé-expiratoire (EtSevo) de sévoflurane, la fréquence cardiaque (HR) et la pression artérielle moyenne (MAP) ont été enregistrées toutes les minutes après l'administration du médicament à l'étude (T0) pendant 15 min.

L'extubation trachéale a été réalisée immédiatement après l'aspiration lorsque tous les critères d'extubation étaient atteints (rapport TOF ≥ 0,9, ventilation spontanée et capacité à suivre les commandes verbales, ouverture des yeux, soulèvement de la tête ≥ 5 secondes et poignée), à ​​la discrétion de l'anesthésiste qui était participent à la prise en charge peropératoire du patient. Le niveau de conscience était évalué à l'aide de commandes verbales simples (« ouvrez les yeux », « bougez la main ») et était répété jusqu'à trois fois avec une force croissante si le sujet ne répondait pas.

La récupération de l'anesthésie a été évaluée par le temps d'ouverture des yeux (temps de T0 à l'ouverture spontanée des yeux), le temps de réponse (temps de T0 pour serrer la main de l'investigateur sur commande) et le temps d'extubation (temps de T0 à l'extubation trachéale).

Après le réveil, les patients ont été transférés en salle de réveil et la récupération physique a été évaluée à l'aide du score d'Aldrete modifié14 toutes les 5 minutes après l'extubation jusqu'à atteindre au moins 9 points et le temps pour atteindre un score ≥ 9 a été enregistré. L'analgésie postopératoire a été fournie avec des bolus intraveineux de 0,5 mg/kg de mépéridine selon les besoins pour atteindre une échelle de douleur visuelle analogique inférieure à 4 points. La fréquence cardiaque (FC), la pression artérielle moyenne (MAP), la fréquence respiratoire, la saturation périphérique en oxygène et le degré de sédation (scores d'évaluation verbale à quatre points (VRS) : éveillé, somnolent, réveillé ou sommeil profond) ont été enregistrés sur le à l'arrivée du patient et toutes les 15 min jusqu'à la sortie en salle.

La fonction cognitive postopératoire précoce a été évaluée à l'aide du test SOMCT, 30 min avant l'induction et 30, 60 et 90 minutes après l'extubation.

La sortie des patients de la salle de réveil a été déterminée par des critères cliniques à la discrétion des anesthésistes traitants et aucune tentative n'a été faite pour accélérer ce processus. Ces critères comprenaient la vigilance et l'orientation vers le temps et le lieu, la connaissance et la coopération, des signes vitaux stables pendant au moins 0,5 heure, la capacité de s'asseoir sans étourdissements et/ou nausées, une douleur tolérable et un score d'Aldrete modifié ≥ 9. La préparation à la maison a été déterminée selon des critères cliniques spécifiques, comprenaient des signes vitaux stables pendant au moins 1 h, une douleur contrôlable par des analgésiques oraux, des nausées ou des vomissements absents ou légers, la capacité de marcher sans étourdissements et la capacité de retenir les fluides oraux. Le temps de décharge réel a également été enregistré.15 Les temps pour atteindre une sortie de l'unité de soins intensifs, la préparation à la maison et la sortie à domicile et le coût des médicaments à l'étude ont été enregistrés. Les complications postopératoires comprenaient l'arythmie, les tremblements, les vomissements, les nausées, les convulsions, les frissons, l'agitation ou l'hypoxémie (SpO2<90 %).