Aminofilina y función cognitiva después de la anestesia con sevoflurano

Ciento ochenta pacientes ASA I-II de 18 a 55 años programados para cirugía general ambulatoria electiva con una duración >1 h bajo anestesia general se inscribieron en este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo después de obtener la aprobación del Comité Ético Institucional. Comité de centro del autor y consentimiento informado por escrito de los participantes.

Con base en nuestros datos preliminares, un análisis de potencia previo indicó que 27 pacientes en cada grupo era un tamaño de muestra lo suficientemente grande como para detectar una diferencia del 20 % en la prueba de concentración de memoria de orientación corta (SOMCT)12 a los 30 minutos después de la extubación, con un tipo: error I de 0,05 y error tipo II de 0,2. Agregamos un 10 % más de pacientes para dar cuenta de los pacientes que abandonaron el estudio. Los participantes fueron asignados al azar a seis grupos (n=30 para cada uno) para recibir solución salina [grupo P], 1 mg/kg de doxapram [grupo D] o 2, 3, 4 o 5 mg/kg de aminofilina [grupos A2, A3 , A4 y A5, respectivamente] al final de la cirugía.

Pacientes con antecedentes de disfunción cardiovascular, respiratoria, cognitiva significativa, enfermedad cerebrovascular, enfermedades neurológicas o psiquiátricas, embarazo y obesidad (índice de masa corporal ≥ 30 Kg/m2), antecedentes recientes de infección o fiebre reciente, o reacción adversa a aminofilina o sevoflurano , alcohólicos, drogodependientes o en tratamiento con xantinas, ß-agonistas, anticolinérgicos, tranquilizantes, anticonvulsivantes o antidepresivos o que tengan un consumo habitual de café superior a 2 tazas al día, sean incapaces de leer o padezcan deficiencia auditiva o visual grave. del estudio Todas las operaciones fueron realizadas por los mismos cirujanos.

La variable de resultado primaria incluyó la función cognitiva postoperatoria temprana. Las variables de resultado secundarias incluyeron cambios en las variables de entropía, sevoflurano al final de la espiración y patrón de recuperación.

El SOMCT es una prueba basada en pacientes diseñada para evaluar la función cognitiva en términos de nivel de orientación, memoria y concentración. El SOMCT requiere que los sujetos recuerden el año actual y una oración, y que repitan en orden numérico e invierta la secuencia. de los meses a través del año. Estas seis variables arrojan puntajes que van de 0 a 28; los puntajes más altos indican una mejor función y los puntajes superiores a 20 se consideran normales (Apéndice 1).12 Un investigador ciego que no participó en el manejo del paciente y que desconocía los medicamentos del estudio explicó el SOMCT al participante y lo aplicó 30 minutos antes de la inducción. Todos los pacientes recibieron la misma explicación de la prueba por parte del mismo investigador.

No se administraron premedicaciones. Se insertó una cánula en una vena del antebrazo y se infundió solución de Lactato de Ringer a razón de 2-3 mL/kg/h. El seguimiento de los pacientes incluyó electrocardiografía, pulsioximetría, presión arterial no invasiva y monitorización de la temperatura nasofaríngea (Datex-OhmedaTM S/5TM, Helsinki, Finlandia). RE y SE fueron monitoreados con el módulo de entropía Datex-OhmedaTM S/5 utilizando un sensor de entropía específico (M-EntropyTM, Datex-Ohmeda Division, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia). Los sensores se aplicaron adecuadamente a la frente del paciente de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El bloqueo neuromuscular fue monitoreado por una estimulación de tren de cuatro (TOF) del nervio cubital.

Los anestesiólogos asistentes que administraron la anestesia no participaron en la recopilación de datos del paciente. La anestesia general se indujo con propofol (2-3 mg/kg) y fentanilo (2-3 µg/kg). Se administró rocuronio (0,6 mg/kg) y se realizó intubación traqueal al desarrollo del bloqueo máximo del TOF. Después de la intubación traqueal, se monitorearon la concentración alveolar mínima (MAC), las concentraciones al final de la espiración de sevoflurano (EtSevo) y las concentraciones al final de la espiración de dióxido de carbono (EtCO2). La anestesia se mantuvo con 0,5-1 CAM de sevoflurano en combinación con 50 % de aire en oxígeno en un circuito semicerrado con un flujo de gas total de 1 l/min, según la lectura de entropía, donde los puntos finales fueron SE de ≤ 50 y SE -RE diferencia menor a 10.13 Los pulmones del paciente se ventilaron mecánicamente para mantener el EtCO2 a 35-40 mm Hg. Se administraron incrementos de rocuronio para mantener la supresión de la segunda contracción mediante una estimulación en tren de cuatro. La normotermia se mantuvo utilizando mantas térmicas de aire forzado. No se administró dosis suplementaria de relajante muscular 30 minutos antes de finalizar la cirugía.

Durante la cirugía, los pacientes recibieron lornixicam 16 mg y paracetamol 15 mg/kg para el alivio del dolor posoperatorio y granisetrón 1 mg para la prevención de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO).

Durante el cierre de la piel, el bloqueo neuromuscular se antagonizó con 50 µg/kg de neostigmina y 10 µg/kg de glicopirrolato cuando la relación del tren de cuatro (relación TOF) osciló entre 0,3 y 0,5. En la última sutura cutánea se suspendió el sevoflurano (T0) y se ventiló los pulmones del paciente con oxígeno al 100% a 5 litros/min.

Los sujetos fueron asignados al azar a seis grupos (n=30 para cada uno) mediante el sorteo de sobres opacos sellados numerados secuencialmente que contenían un código de aleatorización generado por computadora para recibir una inyección intravenosa de 0,2 ml/kg de una solución de estudio que contenía solución salina al 0,9 % [grupo P ], doxapram 5 mg/ml [grupo D] o 10 mg/ml [grupo A2], 15 mg/ml [grupo A3], 20 mg/ml [grupo A4] o 25 mg/ml [grupo A5] de aminofilina. Todas las soluciones del estudio se inyectaron en el plazo de 1 minuto en T0 después de la interrupción del sevoflurano. No se aplicó estimulación a los pacientes durante este período. Las soluciones de prueba se veían idénticas y contenían solución salina normal, doxapram o aminofilina. Se prepararon en jeringas idénticas etiquetadas como "fármaco del estudio", antes de la inducción de la anestesia por parte de un anestesiólogo independiente que no participó en el estudio. Los anestesiólogos asistentes que desconocían el protocolo de estudio y el código de aleatorización del paciente administraron el anestésico, la solución de estudio y establecieron el despertar. Todo el personal del quirófano, la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) y la sala de cirugía ambulatoria desconocían el código de aleatorización.

Todas las mediciones fueron realizadas por el mismo investigador que no participó en el manejo del paciente y que desconocía los fármacos del estudio. Por lo tanto, el paciente desconocía su grupo de tratamiento asignado. Todos los datos, incluidos RE, SE, (RE-SE), la CAM y la concentración al final de la espiración (EtSevo) de sevoflurano, la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial media (MAP) se registraron cada 1 min después de la administración del fármaco del estudio (T0) durante 15 min.

La extubación traqueal se realizó inmediatamente después de la aspiración cuando se cumplieron todos los criterios de extubación (relación TOF ≥ 0,9, ventilación espontánea y capacidad de seguir órdenes verbales, apertura de los ojos, elevación de la cabeza ≥ 5 segundos y prensión manual), a criterio del anestesista que fue involucrados en el manejo intraoperatorio del paciente. El nivel de conciencia se evaluó mediante órdenes verbales sencillas ('abre los ojos', 'mueve la mano') y se repetía hasta tres veces con mayor contundencia si el sujeto no respondía.

La recuperación de la anestesia se evaluó por los tiempos de apertura de los ojos (tiempo desde T0 hasta la apertura espontánea de los ojos), el tiempo de respuesta (tiempo desde T0 hasta apretar la mano del investigador a la orden) y el tiempo hasta la extubación (tiempo desde T0 hasta la extubación traqueal).

Después del despertar, los pacientes fueron trasladados a la URPA y se evaluó la recuperación física mediante el puntaje de Aldrete modificado14 cada 5 minutos después de la extubación hasta alcanzar al menos 9 puntos y se registró el tiempo para alcanzar un puntaje ≥ 9. La analgesia postoperatoria se proporcionó con bolos intravenosos de 0,5 mg/kg de meperidina según fuera necesario para lograr una escala análoga visual del dolor de menos de 4 puntos. La frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial media (PAM), la frecuencia respiratoria, la saturación periférica de oxígeno y el grado de sedación (puntuaciones de calificación verbal (VRS) de cuatro puntos: despierto, somnoliento, despierto o sueño profundo) se registraron en el llegada del paciente y cada 15 min hasta el alta a planta.

La función cognitiva postoperatoria temprana se evaluó mediante la prueba SOMCT, 30 min antes de la inducción y 30, 60 y 90 minutos después de la extubación.

El alta de los pacientes de la URPA se determinó por criterio clínico a criterio de los anestesistas asistentes y no se intentó agilizar este proceso. Estos criterios incluyeron estado de alerta y orientación en tiempo y lugar, conversación y cooperación, signos vitales estables durante al menos 0,5 horas, poder sentarse sin mareos y/o náuseas, dolor tolerable y una puntuación de Aldrete modificada ≥ 9. Se determinó la preparación para el hogar. según criterios clínicos específicos, incluidos signos vitales estables durante al menos 1 h, dolor controlable con analgésicos orales, náuseas o emesis ausentes o leves, capacidad para caminar sin mareos y capacidad para retener líquidos orales. También se registró el tiempo real de descarga.15 Se registraron los tiempos para llegar al alta de la URPA, la preparación para el hogar y el alta domiciliaria y el costo de los medicamentos del estudio. Se registraron las complicaciones postoperatorias que incluyeron arritmia, temblores, vómitos, náuseas, convulsiones, escalofríos, agitación o hipoxemia (SpO2 <90%).