Aminofillina e funzione cognitiva dopo anestesia con sevoflurano

Centottanta pazienti ASA I-II di età compresa tra 18 e 55 anni in attesa di chirurgia generale ambulatoriale elettiva con una durata> 1 ora in anestesia generale sono stati arruolati in questo studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo dopo aver ottenuto l'approvazione di Institutional Ethical comitato del centro dell'autore e un consenso informato scritto da parte dei partecipanti.

Sulla base dei nostri dati preliminari, una precedente analisi di potenza indicava che 27 pazienti in ciascun gruppo erano un campione sufficientemente ampio per rilevare una differenza del 20% sul test di concentrazione della memoria di orientamento breve (SOMCT)12 a 30 minuti dopo l'estubazione, con un tipo- Errore I di 0,05 e errore di tipo II di 0,2. Abbiamo aggiunto il 10% in più di pazienti per tenere conto dei pazienti che hanno abbandonato durante lo studio. I partecipanti sono stati assegnati in modo casuale a sei gruppi (n=30 per ciascuno) per ricevere soluzione salina [gruppo P], 1 mg/kg di doxapram [gruppo D] o 2, 3, 4 o 5 mg/kg di aminofillina [gruppi A2, A3 , A4 e A5, rispettivamente] al termine dell'intervento.

Pazienti con anamnesi di significativa disfunzione cardiovascolare, respiratoria, cognitiva, malattia cerebrovascolare, malattie neurologiche o psichiatriche, gravidanza e obesità (indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2), anamnesi recente di infezione o febbre recente o reazione avversa all'aminofillina o al sevoflurano , alcolismo, tossicodipendenza o chi assume xantine, ß-agonisti, anticolinergici, tranquillanti, anticonvulsivanti o antidepressivi o chi ha un consumo abituale di caffè superiore a 2 tazzine al giorno, non sa leggere o è affetto da grave compromissione dell'udito o della vista. dallo studio. Tutte le operazioni sono state eseguite dagli stessi chirurghi.

La variabile di esito primaria includeva la funzione cognitiva postoperatoria precoce. Le variabili di esito secondarie includevano i cambiamenti nelle variabili di entropia, il sevoflurano di fine espirazione e il modello di recupero.

Il SOMCT è un test basato sul paziente progettato per valutare la funzione cognitiva in termini di livello di orientamento, memoria e concentrazione. Il SOMCT richiede ai soggetti di ricordare l'anno corrente e una frase e di ripetere in ordine numerico e in ordine inverso la sequenza dei mesi durante l'anno. Queste sei variabili producono punteggi compresi tra 0 e 28, con punteggi più alti che indicano una migliore funzionalità e punteggi superiori a 20 sono stati considerati normali (Appendice 1).12 Un ricercatore cieco che non era coinvolto nella gestione del paziente e che era cieco rispetto ai farmaci dello studio ha spiegato il SOMCT al partecipante e lo ha applicato 30 minuti prima dell'induzione. Tutti i pazienti hanno ricevuto la stessa spiegazione del test dallo stesso ricercatore.

Non sono state somministrate premedicazioni. Una cannula è stata inserita in una vena dell'avambraccio e la soluzione di Ringer lattato è stata infusa a una velocità di 2-3 mL/kg/h. Il monitoraggio dei pazienti includeva elettrocardiografia, pulsossimetria, pressione arteriosa non invasiva e monitoraggio della temperatura nasofaringea (Datex-OhmedaTM S/5TM, Helsinki, Finlandia). RE e SE sono stati monitorati con il modulo Entropy Datex-OhmedaTM S/5 utilizzando uno specifico sensore di entropia (M-EntropyTM, Divisione Datex-Ohmeda, Instrumentarium Corporation, Helsinki, Finlandia). I sensori sono stati applicati in modo appropriato alla fronte del paziente secondo le istruzioni del produttore. Il blocco neuromuscolare è stato monitorato mediante stimolazione train-of-four (TOF) del nervo ulnare.

Gli anestesisti presenti che hanno somministrato l'anestetico non sono stati coinvolti nella raccolta dei dati del paziente. L'anestesia generale è stata indotta con propofol (2-3 mg/kg) e fentanil (2-3 µg/kg). È stato somministrato rocuronio (0,6 mg/kg) ed è stata eseguita l'intubazione tracheale allo sviluppo del blocco massimo del TOF. Dopo l'intubazione tracheale, sono state monitorate la concentrazione alveolare minima (MAC), le concentrazioni end-tidal di sevoflurano (EtSevo) e le concentrazioni end-tidal di anidride carbonica (EtCO2). L'anestesia è stata mantenuta con 0,5-1 MAC di sevoflurano in combinazione con il 50% di aria in ossigeno in un circuito semichiuso con un flusso di gas totale di 1 L/min, basato sulla lettura dell'entropia in cui i punti finali erano SE di ≤ 50 e SE -RE differenza inferiore a 10.13 I polmoni del paziente sono stati ventilati meccanicamente per mantenere l'EtCO2 a 35-40 mm Hg. Sono stati somministrati incrementi di rocuronio per mantenere la soppressione della seconda contrazione utilizzando una stimolazione a treno di quattro. La normotermia è stata mantenuta utilizzando coperte riscaldanti ad aria forzata. Nessuna dose supplementare di miorilassante è stata somministrata 30 minuti prima della fine dell'intervento.

Durante l'intervento chirurgico, i pazienti hanno ricevuto lornixicam 16 mg e paracetamolo 15 mg/kg per alleviare il dolore postoperatorio e granisetron 1 mg per la prevenzione della nausea e del vomito postoperatori (PONV).

Durante la chiusura della pelle, il blocco neuromuscolare è stato antagonizzato con 50 µg/kg di neostigmina e 10 µg/kg di glicopirrolato quando il rapporto del treno dei quattro (rapporto TOF) era compreso tra 0,3 e 0,5. All'ultima sutura cutanea, il sevoflurano è stato interrotto (T0) ei polmoni del paziente sono stati ventilati con ossigeno al 100% a 5 litri/min.

I soggetti sono stati assegnati in modo casuale a sei gruppi (n=30 per ciascuno) estraendo buste opache sigillate numerate in sequenza contenenti un codice di randomizzazione generato dal computer per ricevere l'iniezione endovenosa di 0,2 ml/kg di una soluzione in studio contenente una soluzione salina allo 0,9% [gruppo P ], doxapram 5 mg/mL [gruppo D], o 10 mg/mL [gruppo A2], 15 mg/mL [gruppo A3], 20 mg/mL [gruppo A4] o 25 mg/mL [gruppo A5] di aminofillina. Tutte le soluzioni dello studio sono state iniettate entro 1 minuto a T0 dopo l'interruzione del sevoflurano. Nessuna stimolazione è stata applicata ai pazienti durante questo periodo. Le soluzioni di prova sembravano identiche e contenevano normale soluzione fisiologica, doxapram o aminofillina. Sono stati preparati in siringhe identiche etichettate come "farmaco in studio", prima dell'induzione dell'anestesia da parte di un anestesista indipendente che non era coinvolto nello studio. Gli anestesisti presenti che erano all'oscuro del protocollo dello studio e del codice di randomizzazione del paziente hanno fornito l'anestetico, la soluzione dello studio e il risveglio stabilito. Tutto il personale della sala operatoria, dell'unità di cura post anestesia (PACU) e del reparto di chirurgia ambulatoriale non era a conoscenza del codice di randomizzazione.

Tutte le misurazioni sono state effettuate dallo stesso ricercatore che non era coinvolto nella gestione del paziente e che era all'oscuro dei farmaci in studio. Pertanto, il paziente non conosceva il gruppo di trattamento a cui era stato assegnato. Tutti i dati, inclusi RE, SE, (RE-SE), MAC e concentrazione di fine espirazione (EtSevo) di sevoflurano, frequenza cardiaca (HR) e pressione arteriosa media (MAP) sono stati registrati ogni 1 minuto dopo la somministrazione del farmaco in studio (T0) per 15 min.

L'estubazione tracheale è stata eseguita immediatamente dopo l'aspirazione quando sono stati raggiunti tutti i criteri di estubazione (rapporto TOF ≥ 0,9, ventilazione spontanea e capacità di seguire i comandi verbali, apertura degli occhi, sollevamento della testa ≥ 5 secondi e presa della mano), a discrezione dell'anestesista che era coinvolti nella gestione intraoperatoria del paziente. Il livello di coscienza è stato valutato utilizzando semplici comandi verbali ("apri gli occhi", "muovi la mano") ed è stato ripetuto fino a tre volte con forza crescente se il soggetto non ha risposto.

Il recupero dall'anestesia è stato valutato dai tempi all'apertura degli occhi (tempo da T0 all'apertura spontanea degli occhi), tempo di risposta (tempo da T0 per stringere la mano dell'investigatore a comando) e tempo per l'estubazione (tempo da T0 all'estubazione tracheale).

Dopo il risveglio, i pazienti sono stati trasferiti al PACU e il recupero fisico è stato valutato utilizzando il punteggio Aldrete modificato14 ogni 5 minuti dopo l'estubazione fino a quando non ha raggiunto almeno 9 punti ed è stato registrato il tempo per raggiungere un punteggio ≥ 9. L'analgesia postoperatoria è stata fornita con boli endovenosi di 0,5 mg/kg di meperidina secondo necessità per ottenere una scala del dolore analogica visiva inferiore a 4 punti. La frequenza cardiaca (FC), la pressione arteriosa media (MAP), la frequenza respiratoria, la saturazione periferica di ossigeno e il grado di sedazione (punteggi di valutazione verbale a quattro punti (VRS): veglia, sonnolenza, risveglio o sonno profondo) sono stati registrati sul all'arrivo del paziente e ogni 15 min fino alla dimissione in reparto.

La funzione cognitiva postoperatoria precoce è stata valutata utilizzando il test SOMCT, 30 minuti prima dell'induzione e 30, 60 e 90 minuti dopo l'estubazione.

La dimissione dei pazienti dalla PACU è stata determinata da criteri clinici a discrezione degli anestesisti presenti e non è stato fatto alcun tentativo per accelerare questo processo. Questi criteri includevano vigilanza e orientamento al tempo e al luogo, conversazione e collaborazione, segni vitali stabili per almeno 0,5 ore, capacità di stare seduti senza vertigini e/o nausea, dolore tollerabile e un punteggio Aldrete modificato ≥ 9. È stata determinata la prontezza a casa secondo criteri clinici specifici, includevano segni vitali stabili per almeno 1 ora, dolore controllabile con analgesici orali, nausea o emesi assenti o lievi, capacità di camminare senza vertigini e capacità di trattenere i fluidi orali. È stato registrato anche il tempo effettivo di dimissione.15 Sono stati registrati i tempi per raggiungere una dimissione PACU, la prontezza domiciliare e la dimissione domiciliare e il costo dei farmaci in studio. Sono state registrate complicanze postoperatorie comprendenti aritmia, tremori, vomito, nausea, convulsioni, brividi, agitazione o ipossiemia (SpO2<90%).