Leczenie fizjoterapeutyczne w celu poprawy przepływu krwi w macicy w badaniu ultrasonograficznym ocenianym za pomocą angiografii

Wprowadzenie Menopauza, oznacza koniec okresu rozrodczego kobiet. Jest to normalna część procesu starzenia, spowodowana zmniejszoną produkcją estrogenu i progesteronu, związana z utratą zdolności rozrodczych, która pojawia się między 48 a 54 rokiem życia.

Należy zwrócić uwagę na różnicę między menopauzą a klimakterium, będącym okresem klimakterium, kiedy u kobiety następuje zanik funkcji rozrodczych, a także zmiany w wydzielaniu hormonów płciowych, które determinują ogólne zmiany w organizmie.

Klimatyzacja to znak w obrębie zjawisk zachodzących w okresie menopauzy. Menopauza to okres od 3 do 5 lat z objawami, które odzwierciedlają początek ustania czynności jajników, a okres pomenopauzalny między 7 a 10 rokiem życia. Stwierdzone wskaźniki FSH (hormon folikulotropowy) podwyższone we wczesnej fazie folikularnej, wynoszące > 40 IU/L45, faza folikularna cyklu ulega skróceniu, spada poziom estradiolu i po inhibinie folículoestatina, wzrasta również hormon luteinizujący (LH), ale mniej niż wcześniej. W okresie menopauzy pęcherzyki jajnikowe przestają reagować na FSH i LH, a estradiol spada poniżej 20 pg/ml. Progesteron jest klinicznie niewykrywalny i nie znika miesiączka. Występuje hipoestrogenemia, czyli deficyt poziomu estrogenów poniżej 20 pg/ml. Jajnik po menopauzie nie jest organizmem nieaktywnym, ponieważ nadal wytwarza zarówno estrogen, jak i androstendion, chociaż w minimalnych ilościach. Badania kliniczne sugerują, że u 20 do 50% kobiet po menopauzie poziom estrogenu wskazuje na aktywność pęcherzyków jajnikowych w ciągu pierwszych 6-12 miesięcy po ustaniu miesiączki.

HIPOTEZA I CELE

-Hipoteza: Fizjoterapia technikami manualnymi poprawia unaczynienie macicy.

-Cele:

Cel podstawowy:

• Oceń ilościowo zmiany zachodzące we wskaźniku unaczynienia (IV)

Cele drugorzędne:

• Oceń ilościowo zmiany, jakie zachodzą we wskaźnikach naczyniowych endometrium i podendometrium angiografii przepływowej Dopplera, po przeprowadzeniu techniki fizjoterapeutycznej.
• Oceń ilościowo zmiany zachodzące w szybkości przepływu w tętnicy macicznej (prawej i lewej), zarówno przed, jak i po uruchomieniu techniki fizjoterapeutycznej.
• Oceń ilościowo unaczynienie podłużne endometrium / subendometrium i oceniając ilość endometrium / subendometrium, zarówno przed, jak i po technice fizjoterapii.
• Zmierz za pomocą ultrasonografii 3D całkowitą objętość macicy, zarówno przed, jak i po uruchomieniu techniki fizjoterapeutycznej.

PACJENTKI I METODY Populacją badaną będą niepłodne kobiety z hipoestrogenemią.

Kryteria przyjęcia:

• Kobiety z hipoestrogenemią i menopauzą, u których poziom estrogenów wynosi poniżej 20 pg/ml (stwierdzony analizą hormonalną).
• Kobiety z morfologicznie prawidłową macicą.
• Kobiety bez jakiegokolwiek leczenia hormonalnego.

Kryteria wyłączenia:

• Pacjenci z jakąkolwiek chorobą, w której terapia manipulacyjna jest przeciwwskazana. (Przeciwwskazane w opisie techniki)
• Pacjenci z otyłością IMC≥30 kg/m2.
• Silny ból przy badaniu palpacyjnym brzucha.
• Pacjentki w ciąży.
• Pacjenci ze skazami krwotocznymi.

Wielkość próbki:

Biorąc pod uwagę, że pierwszorzędowym punktem końcowym badania jest histogram wskaźnika unaczynienia, a według szacunków działu statystycznego IVI, „n” badania to 52 pacjentów.

Wszyscy pacjenci są jednostronnie testowani dla sparowanych próbek t. Poziom istotności to 95% i 80% mocy.

ANALIZA:

Wyniki prezentowane są w tabelach programu Excel z danymi ciągłymi, średnimi i odchyleniami standardowymi, które zostaną zinterpretowane przez dr Garrido, członka zespołu badawczego odpowiedzialnego za analizę statystyczną.

Metodologia Projekt badania: Prospektywne eksperymentalne badanie interwencyjne, podwójnie ślepe, sparowane próbki w celu określenia korzyści z zastosowania techniki medycznej.

Plan pracy:

1. Rekrutacja pacjentów
2. Badanie podstawowego unaczynienia macicy za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej przed techniką osteopatyczną. Zastosowanie techniki USG będzie zawsze wykonywane przez tego samego specjalistę ginekologa USG Dopplera (VSS). Skaner jest skalibrowany w taki sposób, że wszystkie kobiety są oceniane z tą samą kalibracją.
3. Prowadzenie techniki osteopatycznej. Przeprowadzona zostanie technika rozciągania więzadeł macicy na zewnątrz oraz pozostałe techniki razem w jednej technice i stosowane podczas jednej sesji klinicznej. Proponowany czas wykonania techniki wyniesie 30 minut.
4. Ponowna ocena unaczynienia macicy za pomocą USG-Dopplera po technice osteopatycznej. Pomiar USG wykonuje się w ciągu 5 minut po wykonaniu techniki fizjoterapeutycznej.
5. Interpretacja, za pomocą programu 4DView profram VOCAL, uzyskanych objętości pomiarowych naczyń endometrium macicy.
6. Analiza statystyczna danych

KOSZTY STUDIÓW:

Badania są sponsorowane przez Klinikę Juana Crespo, dzięki czemu wszystkie koszty rekrutacji pacjentów i stosowania technik diagnostycznych nie pociągają za sobą bezpośrednich nakładów na badania.

OPIS TECHNICZNY USG:

Dopplerowska aplikacja ultradźwięków to specjalne ultradźwięki, które mierzą kierunek i prędkość komórek krwi podczas ich przemieszczania się w naczyniach. Ruch komórek krwi powoduje zmianę wysokości odbitych fal dźwiękowych (tzw. efekt Dopplera). Komputer zbiera i przetwarza dźwięki oraz tworzy wykresy lub kolorowe obrazy przedstawiające przepływ przez naczynia krwionośne.

Istnieje obecnie nowa metodologia diagnostyczna, wielopłaszczyznowa wolumetryczna trójwymiarowa technika ultrasonograficzna. Ta nowa metoda, wykorzystując dostępne zasoby obliczeniowe, pozwala na obserwację w różnych płaszczyznach przestrzennych (osiowej, strzałkowej i czołowej) od uzyskania objętości struktur anatomicznych, będąc najbliższą magnetycznemu rezonansowi jądrowemu (NMR) i umożliwiając dwuetapową eksplorację , gdzie najpierw dokonuje się objętości połowów, a po raz drugi przetwarza i raportuje, nie wymaga podłączenia sondy do programu (4D-View) umożliwiającego pracę na danych z poziomu komputera. Dlatego te nowe techniki diagnostyczne wykorzystujące ultradźwiękowy Doppler posłużą do obiektywizacji potencjalnych korzyści z technik osteopatycznych.

Technika ultrasonograficzna, która zostanie zastosowana w diagnostyce unaczynienia macicy to:

1. badanie z użyciem ultrasonografii dopplerowskiej przezpochwowej prawych i lewych tętnic macicznych, do pomiaru wskaźnika oporu (RI), wskaźnika pulsacji (PI), szczytowej prędkości przepływu skurczowego (PSV), końcoworozkurczowego natężenia przepływu (EDV) i maksymalnego przepływu ( TAmax: time Averaged Maximum Velocity) (te trzy ostatnie parametry po korekcie kąta padania między wiązką a tętnicą maciczną metodą Dopplera).

2. Wielopłaszczyznowa ultrasonografia 3D i trójwymiarowa angiografia ultrasonograficzna (powerDoppler) obok Quick Tools VOCAL (Virtual Organ Computer-AidedAnalysis), do badania objętości endometrium i tempa unaczynienia endometrium i subendometrium generowanych z danych histogramu angiografii 3D Doppler.

   • Indeks Unaczynienie (IV).
   • Przepływ indeksu (IF).
   • indeks Przepływ unaczynienia (IFV).

Trójwymiarowy ultrasonograf wyposażony jest w oprogramowanie komputerowe do pomiaru objętości generowanych fal. Najbardziej znanym i opisanym programem jest VOCAL, akronim wywodzący się z pierwszych liter angielskich słów Virtual Organ Computer-aided Analysis. Nie ze stojącymi akronimami VOCAL można to również interpretować jako obliczenie objętości, VOlumeCALculation saksońskich słów. Ta metoda pozwala na wyznaczenie objętości obszaru zainteresowania metodą rotacyjną.

Za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, przezpochwowej aplikacji ocenimy następujące zmienne:

• Zmienna pierwotna (lub zależna):

  - Wskaźnik unaczynienia endometrium/subendometrium (VI).

• Zmienne objaśniające, które mogą zmienić lub wpłynąć na zachowanie kluczowych zmiennych, są uwzględnione w kryteriach wykluczenia.
• Zmienne kontrolne (zależne):
• Indeks oporu (RI) obu tętnic macicznych. Jest to niezależny pomiar kąta wiązki ultradźwięków. Jest obliczany jako:
• wskaźnik pulsacji (IP) obu tętnic macicznych.
• Średnie maksymalne natężenie przepływu (TAmax) obu tętnic macicznych. Wymagana korekcja kąta.
• szczytowa prędkość skurczowa (PSV) i końcoworozkurczowa prędkość (EDV) obu tętnic macicznych. Wymagana korekcja kąta.
• mapa naczyniowa endometrium / subendometrium, oceniana jakościowo: brak / obecność naczyń.
• objętość endometrium uzyskana za pomocą aplikacji VOCAL z wielopłaszczyznowych przekrojów macicy.

• Histogram angiografii 3D:

  • Indeks przepływu endometrialnego i podendometrialnego (IF).
  • Indeks Przepływ naczyniowy (IFV).

OPIS FIZJOTERAPEUTYCZNEJ TECHNIKI MANUALNEJ Miejscem wydarzenia będzie stół wyposażony w sprzęt ultrasonograficzny i przygotowany do pomiaru, zawsze w towarzystwie tego samego ultrasonografa lekarza ginekologa, dla wszystkich kobiet biorących udział w badaniu.

Z pacjentką leżącą na wznak i potrójnym zgięciem kończyn dolnych, opierając stopy na stole, połóż lewą rękę kontrolując zgięte nogi, a prawą, chwytając fałd skóry, dotykając trzonu macicy. Obie ręce złapały cofanie się do macicy, jedna na jednej z prawą ręką unieruchomioną w pozycji wyprostowanej. Prawa ręka w macicy, natomiast lewa ręka z dźwigniami kończyn dolnych łączy parametry zgięcia bocznego-rotacji kręgosłupa lędźwiowego dla poprawy rozciągania więzadeł macicy, powtarzając ruch aż do rozluźnienia tkanek. Następnie wykonaliśmy zygzakowaty masaż ogonowo-tylny, wykonując pchnięcie (globalny manewr hemodynamiczny), a na koniec wykonaliśmy pompowanie przednio-tylne trzonu macicy, generując dodatnie i ujemne ciśnienie.

Ręka terapeuty przez cały czas pozostaje w kontakcie z okolicą nadłonową pacjenta.