Badanie porównawcze zmian hemodynamicznych po znieczuleniu rdzeniowym u kobiet nieotyłych i ciężarnych

Ciąża jest stanem zmian fizjologicznych w wyniku zwiększonego zapotrzebowania na tlen i wiąże się ze znacznymi zmianami hemodynamicznymi, w tym trwałym wzrostem pojemności minutowej serca (CO) (do 30-60%) i objętości wyrzutowej (SV) (do 30%) o dzięki zwiększeniu objętości krwi Wiąże się to ze zmniejszeniem systemowego oporu naczyniowego (SVR) i zwiększoną wydajnością mięśnia sercowego. Kiedy ciąża jest związana z otyłością, układ sercowo-naczyniowy jest dodatkowo obciążony. Otyłe kobiety w ciąży, których wskaźnik masy ciała (BMI) przekracza 35 kg/m2, stanowią poważny problem zdrowotny i są narażone na śmiertelność matek związaną ze znieczuleniem. Zgłoszono kilka przypadków nagłego zatrzymania krążenia z niewyjaśnionej przyczyny u otyłych ciężarnych. Zmiany patologiczne wywołane otyłością mają głęboki wpływ na czynność śródbłonka serca i naczyń. Tak więc w ciąży otyłość prowadzi do dalszego wzrostu objętości krwi i rzutu serca proporcjonalnego do ilości tkanki tłuszczowej, powodując dalsze przeciążenie objętościowe serca. Badanie przeprowadzone za pomocą echosondy przezklatkowej wykazało średni wzrost pojemności minutowej serca o około 550 ml między otyłymi i zdrowymi rodzącymi w trzecim trymestrze ciąży. W przeciwieństwie do spadku SVR, który występuje w prawidłowej ciąży, otyłość sama w sobie wiąże się ze zwiększonym SVR dzięki zwiększonej aktywności współczulnej spowodowanej działaniem hormonów, w tym leptyny, insuliny i mediatorów stanu zapalnego. Powoduje to wzrost obciążenia następczego 6, 8, równoważąc w ten sposób korzyść wynikającą ze zmniejszonego obciążenia następczego normalnej ciąży, co dodatkowo wpływa na CO. Ta kombinacja przeciążenia objętościowego i ciśnieniowego prowadzi do dysfunkcji skurczowej. Ponadto wzrost częstości akcji serca w czasie ciąży wraz ze zwiększonym rzutem serca zmniejszy odstęp rozkurczowy i czas perfuzji mięśnia sercowego, powodując dysfunkcję rozkurczową. W związku z tym otyłe pacjentki w ciąży mogą wykazywać skurczową, rozkurczową lub zarówno skurczową, jak i rozkurczową dysfunkcję lewej komory. Powiązany obturacyjny bezdech senny (OSA) i nadciśnienie płucne mogą prowadzić do niewydolności prawej komory. Zmiany te ulegają dalszemu pogorszeniu w trzecim trymestrze z powodu ucisku aorty i żyły głównej, zmniejszając w ten sposób pojemność minutową serca i perfuzję łożyska. Duża blaszka brzuszna w otyłości dodatkowo zwiększa kompresję macicy i naczyń. Jest zatem oczywiste, że otyłe rodzące stwarzają zwiększone ryzyko zaburzeń sercowo-naczyniowych. Ponieważ otyłość jest uważana za globalny problem opieki zdrowotnej, zwłaszcza w przypadku kobiet, anestezjolodzy coraz częściej mają do czynienia z opieką nad tą grupą pacjentów wysokiego ryzyka.9Jednakże istnieje niewiele dowodów na ilościowe określenie tego kompromisu sercowo-naczyniowego u otyłych kobiet w ciąży i wytyczne dotyczące zapewnienia najlepszej opieki.

Znieczulenie regionalne jest preferowaną techniką znieczulenia, zwłaszcza u otyłych pacjentek w ciąży. Indukcja znieczulenia podpajęczynówkowego spowoduje głębokie zmiany hemodynamiczne, które stanowią największe zagrożenie dla matki i płodu. Dowody sugerują, że te zmiany hemodynamiczne są częste po znieczuleniu podpajęczynówkowym i powodują niedociśnienie powodujące utratę przytomności, nudności i wymioty u matki, zawroty głowy, w tym szkodliwy wpływ na płód, taki jak kwasica noworodkowa i niższy wynik w skali APGAR. Jednak ze względu na zmiany obwodowego oporu naczyniowego zmiany ciśnienia tętniczego matki niekoniecznie odzwierciedlają zmiany pojemności minutowej serca matki. Te zmiany pojemności minutowej serca i związane z tym dostarczanie tlenu stanowią największe zagrożenie dla płodu.

Niedawny przegląd zmian sercowo-naczyniowych u rodzących poddawanych cesarskiemu cięciu w znieczuleniu przewodowo-osiowym wykazał, że indukcja znieczulenia podpajęczynówkowego doprowadzi do zmniejszenia CO o 10-35%, mierzonego różnymi technikami inwazyjnymi. Chociaż patofizjologia ciąży i otyłości oraz wyniki badania echokardiograficznego pozwalają nam zrozumieć, że te pacjentki są bardziej podatne na ciężkie niedociśnienie i zaburzenia sercowo-naczyniowe, zakres zmian parametrów hemodynamicznych u otyłych pacjentek w ciąży podczas znieczulenia rdzeniowego nie był wcześniej badany. Dlatego naszym głównym celem jest zbadanie zmian hemodynamicznych u otyłych rodzących podczas znieczulenia podpajęczynówkowego i porównanie ich z tymi u nieotyłych rodzących.

Tradycyjnie klinicyści i badacze używali tętna (HR) i BP jako zastępczych wskaźników pojemności minutowej serca podczas znieczulenia rdzeniowego. Zarządzanie BP matki uznano za bezpieczną optymalizację dobrostanu płodu. W ostatnich publikacjach podkreśla się, że utrzymywanie BP na poziomie wyjściowym nie jest strategią optymalną, a utrzymywanie CO ma lepsze działanie w utrzymaniu przepływu krwi w macicy. Ponadto korelacja upośledzenia płodu w postaci pH tętnicy pępowinowej i wskaźnika pulsacji tętnicy pępowinowej była lepiej związana z SV i CO niż BP i częstością akcji serca. 19 Dlatego pomiar CO jest uważany za lepsze niż BP podejście do optymalizacji dostarczania tlenu do płodu.

Chociaż cewnikowanie tętnicy płucnej jest złotym standardem pomiaru pojemności minutowej serca, rutynowe stosowanie nie jest pożądane ze względu na jego inwazyjność, współpracę pacjenta i potencjalne powikłania. Minimalnie inwazyjne monitory CO, takie jak LiDCO plus, zostały zatwierdzone i z powodzeniem stosowane do tego celu, ale nadal wymagają dostępu do tętnicy i są skomplikowane w rutynowym użyciu.

LiDCOrapidV2 (LiDCO Group plc, LiDCO Limited, Wielka Brytania) zawiera moduł CNAPTM (ciągłe nieinwazyjne ciśnienie tętnicze), który wyznacza CO, SV i SVR z ciągłej nieinwazyjnej fali tętniczej i analizuje za pomocą algorytmu PulseCOTM, unikając inwazyjnych pomiarów ciśnienia krwi. W tym badaniu zbadano kliniczne zastosowanie LIDCOrapidV2 i porównano zmienne hemodynamiczne u otyłych i nieotyłych kobiet w ciąży po CS w znieczuleniu dolędźwiowym.