Estudio Comparativo de los Cambios Hemodinámicos Posterior a la Anestesia Raquídea en Mujeres No Obesas y Embarazadas

El embarazo es un estado de alteración fisiológica como resultado del aumento de la demanda de oxígeno e implica cambios hemodinámicos significativos que incluyen aumentos sostenidos en el gasto cardíaco (GC) (hasta un 30-60%) y el volumen sistólico (SV) (hasta un 30%) por virtud del aumento en el volumen de sangre Esto se asocia con la disminución de la resistencia vascular sistémica (SVR) y el rendimiento mejorado del miocardio. Cuando el embarazo se asocia con la obesidad, el sistema cardiovascular se ve sometido a un mayor estrés. Las mujeres embarazadas obesas con un índice de masa corporal (IMC) de más de 35 kg/m2 plantean un problema de salud importante y corren el riesgo de mortalidad materna relacionada con la anestesia. Se han informado varios casos de paros cardíacos repentinos de causa inexplicable en embarazadas obesas. Los cambios patológicos inducidos por la obesidad tienen efectos profundos sobre la función vascular y endotelial cardíaca. Por lo tanto, en el embarazo, la obesidad conduce a un mayor aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco proporcional a la cantidad de grasa, lo que provoca una mayor sobrecarga de volumen del corazón. Un estudio realizado con eco transtorácico mostró un aumento medio de alrededor de 550 ml en el gasto cardíaco entre parturientas obesas y no obesas en el tercer trimestre. A diferencia de la disminución de la RVS que se produce en el embarazo normal, la obesidad por sí misma se asocia con un aumento de la RVS en virtud del aumento de la actividad simpática debido a los efectos de hormonas como la leptina, la insulina y los mediadores inflamatorios. Esto provoca un aumento de la poscarga 6, 8, contrarrestando así la ventaja de la poscarga reducida del embarazo normal que afecta aún más al GC. Esta combinación de sobrecarga de volumen y presión conduce a una disfunción sistólica. Además, el aumento de la frecuencia cardíaca del embarazo en consonancia con el gasto cardíaco elevado disminuirá el intervalo diastólico y el tiempo de perfusión miocárdica provocando disfunción diastólica. Por lo tanto, las pacientes embarazadas obesas pueden presentar una disfunción sistólica, diastólica o ambas sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. La apnea obstructiva del sueño (AOS) asociada y la hipertensión pulmonar pueden provocar insuficiencia ventricular derecha. Estos cambios se comprometen aún más en el tercer trimestre debido a la compresión aortocava, lo que reduce el gasto cardíaco y la perfusión placentaria. El gran panículo abdominal en la obesidad se sumará aún más a la compresión uterina y vascular. Por lo tanto, es evidente que las parturientas obesas presentan un aumento del riesgo de compromiso cardiovascular. Dado que la obesidad se considera un problema mundial de atención de la salud, especialmente en las mujeres, los anestesistas se enfrentan cada vez más a la atención de este grupo de pacientes de alto riesgo9. hay escasez de evidencia para cuantificar este compromiso cardiovascular en mujeres embarazadas obesas y guiar la provisión de la mejor atención.

La anestesia regional ha sido la técnica preferida de anestesia, especialmente en pacientes embarazadas obesas. La inducción de la anestesia espinal provocará profundos cambios hemodinámicos que representan el mayor peligro para la madre y el feto. La evidencia sugiere que estos cambios hemodinámicos son comunes después de la anestesia espinal y dan como resultado hipotensión que causa pérdida del conocimiento, náuseas y vómitos maternos, mareos que incluyen efectos nocivos en el feto como acidemia neonatal y puntuación APGAR más baja. Sin embargo, debido a los cambios en la resistencia vascular periférica, los cambios en la presión arterial materna no necesariamente reflejan cambios en el gasto cardíaco materno. Estos cambios en el gasto cardíaco y el suministro de oxígeno asociado representan el mayor riesgo para el feto.

Una revisión reciente de las alteraciones cardiovasculares en la parturienta sometida a cesárea con anestesia neuroaxial mostró que la inducción de la anestesia espinal conducirá a una disminución del GC en un 10-35 %, medido mediante diversas técnicas invasivas. Aunque la fisiopatología del embarazo y la obesidad y los hallazgos ecocardiográficos nos permiten entender que estos pacientes son más propensos a sufrir hipotensión grave y compromiso cardiovascular, el grado de alteración de las variables hemodinámicas en pacientes embarazadas obesas durante la raquianestesia no ha sido estudiado previamente. Nuestro objetivo principal, por lo tanto, es investigar las alteraciones hemodinámicas en parturientas obesas durante la anestesia espinal y compararlas con aquellas en parturientas no obesas.

Tradicionalmente, los médicos y los investigadores han utilizado la frecuencia cardíaca (FC) y la PA como marcadores sustitutos del gasto cardíaco durante la anestesia raquídea. El manejo de la PA materna se consideró como una optimización segura del bienestar fetal. Publicaciones recientes han enfatizado que mantener la PA al inicio no es una estrategia óptima y mantener el GC es superior para mantener el flujo sanguíneo uterino. Además, la correlación del compromiso fetal en forma de pH de la arteria umbilical y el índice de pulsatalidad de la arteria umbilical se relacionó mejor con el SV y el GC que con la PA y la frecuencia cardíaca. 19 Por lo tanto, la medición del CO se considera un mejor enfoque que la PA para optimizar el suministro de oxígeno al feto.

Aunque el cateterismo de la arteria pulmonar es un estándar de oro para medir el gasto cardíaco, no es deseable usarlo de forma rutinaria debido a su invasividad, el cumplimiento del paciente y sus posibles complicaciones. Los monitores de CO mínimamente invasivos como LiDCO plus han sido validados y utilizados con éxito para este propósito, pero aún requieren una línea arterial y son complejos para el uso de rutina.

LiDCOrapidV2 (LiDCO Group plc, LiDCO Limited, Reino Unido), incorpora el módulo CNAPTM (presión arterial no invasiva continua) que deriva CO, SV y SVR de una forma de onda arterial no invasiva continua y analizada por el algoritmo PulseCOTM que evita mediciones de presión arterial invasivas. Este estudio estudia la aplicación clínica del LIDCOrapidV2 y compara las variables hemodinámicas en embarazadas obesas y no obesas sometidas a SC bajo anestesia raquídea.