Srovnávací studie hemodynamických změn po spinální anestezii u neobézních a těhotných žen

Těhotenství je stav fyziologické změny v důsledku zvýšené potřeby kyslíku a zahrnuje významné hemodynamické změny včetně trvalého zvýšení srdečního výdeje (CO) (až o 30–60 %) a tepového objemu (SV) (až o 30 %). zvýšení objemu krve To je spojeno se snížením systémové vaskulární rezistence (SVR) a zvýšením výkonu myokardu. Když je těhotenství spojeno s obezitou, kardiovaskulární systém je dále zatěžován. Obézní těhotné ženy s indexem tělesné hmotnosti (BMI) vyšším než 35 kg/m2 představují významný zdravotní problém a jsou ohroženy úmrtností matek související s anestezií. Bylo hlášeno několik případů náhlých srdečních zástav z nevysvětlené příčiny u obézních těhotných. Patologické změny vyvolané obezitou mají hluboké účinky na srdeční endoteliální a vaskulární funkci. V těhotenství tedy obezita vede k dalšímu zvýšení objemu krve a srdečního výdeje úměrně množství tuku, což způsobuje další objemové přetížení srdce. Studie provedená s transtorakální echem ukázala průměrné zvýšení srdečního výdeje o přibližně 550 ml mezi obézními a neobézními rodiči ve třetím trimestru. Na rozdíl od poklesu SVR, ke kterému dochází v normálním těhotenství, je obezita sama o sobě spojena se zvýšenou SVR na základě zvýšené aktivity sympatiku v důsledku účinků hormonů včetně leptinu, inzulínu a zánětlivých mediátorů. To způsobí zvýšení dodatečného zatížení 6, 8, čímž se vyrovná výhoda sníženého dodatečného zatížení normálního těhotenství, které dále ovlivňuje CO. Tato kombinace objemového a tlakového přetížení vede k systolické dysfunkci. Navíc zvýšení srdeční frekvence v těhotenství v souladu se zvýšeným srdečním výdejem sníží diastolický interval a čas pro perfuzi myokardu, což způsobí diastolickou dysfunkci. U obézních těhotných pacientek se tedy může projevit systolická, diastolická nebo systolická i diastolická dysfunkce levé komory. Přidružená obstrukční spánková apnoe (OSA) a plicní hypertenze mohou vést k selhání pravé komory. Tyto změny jsou dále kompromitovány ve třetím trimestru v důsledku aortokavální komprese, čímž se snižuje srdeční výdej a placentární perfuze. Velký abdominální panniculus u obezity dále přispěje ke kompresi dělohy a cév. Je tedy zřejmé, že obézní rodičky představují zvýšené riziko kardiovaskulárních komplikací. Vzhledem k tomu, že obezita je považována za globální problém zdravotní péče zejména u žen, anesteziologové se stále častěji potýkají s péčí o tuto vysoce rizikovou skupinu pacientů. existuje nedostatek důkazů pro kvantifikaci tohoto kardiovaskulárního kompromisu u obézních těhotných žen a vodítko pro poskytování nejlepší péče.

Regionální anestezie je preferovanou technikou anestezie, zejména u obézních těhotných pacientek. Navození spinální anestezie způsobí hluboké hemodynamické změny, které představují největší nebezpečí pro matku a plod. Důkazy naznačují, že tyto hemodynamické změny jsou běžné po spinální anestezii a vedou k hypotenzi způsobující bezvědomí, mateřskou nevolnost a zvracení, závratě včetně škodlivých účinků na plod, jako je neonatální acidémie a nižší skóre APGAR. Kvůli změnám periferního vaskulárního odporu však změny mateřského arteriálního tlaku nemusí nutně odrážet změny srdečního výdeje matky. Tyto změny srdečního výdeje a související dodávky kyslíku představují pro plod největší riziko.

Nedávný přehled kardiovaskulárních změn u rodičky podstupující císařský řez s neurální anestezií ukázal, že indukce spinální anestezie povede ke snížení CO o 10–35 %, jak bylo měřeno různými invazivními technikami. Ačkoli nám patofyziologie těhotenství a obezity a echokardiografické nálezy umožňují pochopit, že tyto pacientky jsou náchylnější k těžké hypotenzi a kardiovaskulárnímu kompromisu, rozsah alterace hemodynamických proměnných u obézních těhotných pacientek během spinální anestezie nebyl dosud studován. Naším primárním cílem je proto prozkoumat hemodynamické změny u obézních rodiček během spinální anestezie a porovnat je se změnami u neobézních rodiček.

Lékaři a výzkumníci tradičně používali srdeční frekvenci (HR) a TK jako náhradní markery srdečního výdeje během spinální anestezie. Řízení TK matky bylo považováno za bezpečnou optimalizaci fetální pohody. Nedávné publikace zdůrazňují, že udržování krevního tlaku na výchozí hodnotě není optimální strategií a udržování CO je lepší při udržování průtoku krve dělohou. Navíc korelace fetálního kompromisu ve formě pH umbilikální arterie a indexu pulsatality umbilikální arterie měla lepší vztah k SV a CO než TK a srdeční frekvenci. 19 Měření CO je tedy považováno za lepší přístup k optimalizaci dodávky kyslíku do plodu než TK.

Ačkoli je katetrizace plicní tepny zlatým standardem pro měření srdečního výdeje, není žádoucí ji používat rutinně kvůli její invazivitě, komplianci pacienta a potenciálním komplikacím. Minimálně invazivní CO monitory, jako je LiDCO plus, byly ověřeny a úspěšně použity pro tento účel, ale stále vyžadují arteriální linku a jsou složité pro rutinní použití.

LiDCOrapidV2 (LiDCO Group plc, LiDCO Limited, Spojené království) obsahuje modul CNAPTM (kontinuální neinvazivní arteriální tlak), který odvozuje CO, SV a SVR z kontinuální neinvazivní arteriální křivky a analyzuje se algoritmem PulseCOTM, který zabraňuje invazivnímu měření krevního tlaku. Tato studie studuje klinickou aplikaci LIDCOrapidV2 a porovnává hemodynamické proměnné u obézních a neobézních těhotných žen s CS ve spinální anestezii.