Jämförande studie av hemodynamiska förändringar efter spinalbedövning hos icke-överviktiga och gravida kvinnor

Graviditet är ett tillstånd av fysiologisk förändring som ett resultat av ökat syrebehov och involverar betydande hemodynamiska förändringar inklusive ihållande ökningar av hjärtminutvolym (CO) (med upp till 30-60 %) och slagvolym (SV) (upp till 30 %) av på grund av ökning av blodvolymen Detta är förknippat med minskning av det systemiska vaskulära motståndet (SVR) och förbättrad myokardprestanda. När graviditet är förknippad med fetma stressas det kardiovaskulära systemet ytterligare. Överviktiga gravida kvinnor med ett kroppsmassaindex (BMI) över 35 kg/m2 utgör betydande hälsoproblem och riskerar att drabbas av anestesirelaterad mödradödlighet. Flera fall av plötsliga hjärtstillestånd av oförklarlig orsak hos överviktiga gravida har rapporterats. Fetmainducerade patologiska förändringar har djupgående effekter på hjärtendotel- och kärlfunktion. Under graviditet leder alltså fetma till ytterligare ökning av blodvolymen och hjärtminutvolymen i proportion till mängden fett, vilket orsakar ytterligare volymöverbelastning av hjärtat. En studie utförd med transthorax eko visade en genomsnittlig ökning av hjärtminutvolymen på cirka 550 ml mellan feta och icke-överviktiga förlossningar under tredje trimestern. I motsats till minskningen av SVR som inträffar under normal graviditet, är fetma i sig förknippad med ökad SVR på grund av den ökade sympatiska aktiviteten på grund av effekterna av hormoner inklusive leptin, insulin och inflammatoriska mediatorer. Detta orsakar en ökning av efterbelastningen 6, 8 och uppväger således fördelen med minskad efterbelastning av normal graviditet som påverkar CO ytterligare. Denna kombination av volym och trycköverbelastning leder till systolisk dysfunktion. Dessutom kommer ökningen av hjärtfrekvensen under graviditeten i linje med förhöjd hjärtminutvolym att minska det diastoliska intervallet och tiden för myokardperfusion, vilket orsakar diastolisk dysfunktion. Sålunda kan överviktiga gravida patienter uppvisa en systolisk, diastolisk eller både systolisk och diastolisk dysfunktion i den vänstra ventrikeln. Associerad obstruktiv sömnapné (OSA) och pulmonell hypertoni kan leda till högerkammarsvikt. Dessa förändringar äventyras ytterligare under tredje trimestern på grund av aortokaval kompression vilket minskar hjärtminutvolymen och placentaperfusion. Den stora bukpanniculus vid fetma kommer ytterligare att lägga till livmoder- och vaskulär kompression. Det är sålunda uppenbart att feta förlossande kvinnor utgör en ökad risk för kardiovaskulär kompromiss. Eftersom fetma anses vara ett globalt hälsoproblem, särskilt hos kvinnor, ställs narkosläkare i allt högre grad inför vården av denna högriskgrupp av patienter.9Men det finns brist på bevis för att kvantifiera denna kardiovaskulära kompromiss om överviktiga gravida kvinnor och vägleda tillhandahållandet av bästa vård.

Regional anestesi har varit den föredragna tekniken för anestesi, särskilt hos överviktiga gravida patienter. Induktion av spinalbedövning kommer att orsaka djupgående hemodynamiska förändringar som utgör den största risken för modern och fostret. Bevis tyder på att dessa hemodynamiska förändringar är vanliga efter spinalbedövning och resulterar i hypotoni som orsakar medvetslöshet, maternell illamående och kräkningar, yrsel inklusive skadliga effekter på fostret som neonatal acidemi och lägre APGAR-poäng. Men på grund av förändringarna i perifert vaskulärt motstånd, återspeglar förändringar i moderns arteriella tryck inte nödvändigtvis förändringar i moderns hjärtminutvolym. Dessa förändringar i hjärtminutvolymen och tillhörande syretillförsel utgör den största risken för fostret.

En nyligen genomförd genomgång av kardiovaskulära förändringar hos den förlossande som genomgår kejsarsnitt med neuraxiell anestesi visade att induktion av spinalbedövning kommer att leda till en minskning av CO med 10-35 % mätt med olika invasiva tekniker. Även om patofysiologin för graviditet och fetma och ekokardiografi ger oss en förståelse för att dessa patienter är mer benägna att drabbas av svår hypotoni och kardiovaskulära kompromisser har omfattningen av förändringar av hemodynamiska variabler hos feta gravida patienter under spinalbedövning inte studerats tidigare. Vårt primära mål är därför att undersöka de hemodynamiska förändringarna hos feta förlossningar under spinalbedövning och jämföra dem med de hos icke-överviktiga förlossningar.

Traditionellt har läkare och forskare använt hjärtfrekvens (HR) och BP som surrogatmarkörer för hjärtminutvolym under spinalbedövning. Att hantera maternellt blodtryck ansågs vara en säker optimering av fostrets välbefinnande. Nyligen publicerade publikationer har betonat att att hålla blodtrycket vid baslinjen inte är en optimal strategi och att bibehålla CO är överlägset för att upprätthålla livmoderns blodflöde. Dessutom var korrelationen mellan fostrets kompromiss i form av navelartärens pH och navelartärens pulsatalitetsindex bättre relaterat till SV och CO än BP och hjärtfrekvens. 19 Mätning av CO anses därför vara ett bättre tillvägagångssätt än BP för att optimera syretillförseln till fostret.

Även om lungartärkateterisering är en guldstandard för mätning av hjärtminutvolym är den inte önskvärd att använda rutinmässigt på grund av dess invasivitet, patientföljsamhet och dess potentiella komplikationer. Minimalt invasiva CO-monitorer som LiDCO plus har validerats och framgångsrikt använts för detta ändamål, men kräver fortfarande en artärlinje och är komplex för rutinbruk.

LiDCOrapidV2 (LiDCO Group plc, LiDCO Limited, Storbritannien), innehåller modulen CNAPTM (kontinuerligt icke-invasivt arteriellt tryck) som härleder CO, SV och SVR från en kontinuerlig icke-invasiv arteriell vågform och analyseras med PulseCOTM-algoritmen för att undvika invasiva blodtrycksmätningar. Denna studie studerar den kliniska tillämpningen av LIDCOrapidV2 och jämför de hemodynamiska variablerna hos feta och icke-överviktiga gravida kvinnor med CS under ryggbedövning.