Zapobieganie zakrzepicy lewej komory po STEMI za pomocą zoptymalizowanego antykoagulantu (EARLYmyo-LVT Ⅱ)

Według najnowszego przeglądu JAMA częstość występowania skrzepliny w lewej komorze (LVT) u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) wynosi 15%, ze szczególnym uwzględnieniem 25% u pacjentów ze STEMI w odcinku przednim. Dlatego bardzo ważne jest znalezienie strategii zapobiegania powstawaniu skrzepliny w lewej komorze u pacjentów ze STEMI.

W wytycznych AHA STEMI z 2013 r. i wytycznych AHA z 2014 r. dotyczących zapobiegania udarowi zaleca się dodanie warfaryny do tradycyjnej podwójnej terapii przeciwpłytkowej w przednim odcinku STEMI z INR między 2,0 a 2,5. Jednak dane z lat 2015-2017 sugerowały potencjalnie mniej widoczne korzyści warfaryny w zapobieganiu zakrzepicy w lewej komorze. W badaniu obserwacyjnym obejmującym 460 pacjentów ze STEMI w odcinku przednim i akinezą lub dyskinezą wierzchołka, którzy przeszli PCI, Le May i wsp. 30 porównali wyniki u pacjentów, którzy otrzymywali i nie otrzymywali warfaryny. W porównaniu z pacjentami z grupy bez warfaryny, pacjenci leczeni warfaryną mieli wyższe wskaźniki złożonej śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny, udaru mózgu, ponownego zawału i poważnego krwawienia w ciągu 180 dni (15% vs 5%), zgonów (5% vs 2% ), udar (3% vs 0,3%) i duże krwawienie (9% vs 2%). Nie było różnic w tworzeniu skrzepliny w lewej komorze pomiędzy grupami. W innym badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym przez Shavadię i wsp. doszli do podobnego wniosku, że profilaktyczne stosowanie warfaryny nie było związane z niższym złożonym punktem końcowym nawracającego niedokrwienia, udaru/przemijającego ataku niedokrwiennego/zatorowości systemowej ani zgonu z dowolnej przyczyny, ale było związane z wyższym odsetkiem poważnych krwawień po 1 roku (2,5% vs 1,2%). Wtórna analiza badania Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) dała takie same wyniki.

Z drugiej strony dodanie rywaroksabanu do podwójnej terapii przeciwpłytkowej z dużym prawdopodobieństwem okaże się korzystne u pacjentów ze STEMI. W badaniu Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects With Acute Coronary Syndrome 2-Thrombolysis in Myocardial Infarction 51 (ATLAS ACS 2-TIMI 51) naukowcy odkryli, że dodanie zmniejszonych dawek rywaroksabanu do podwójna terapia przeciwpłytkowa po STEMI zmniejszyła łączny odsetek zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, zawałów serca lub udarów z 10,6% do 8,4% (p = 0,02) ale zwiększone duże krwawienie (2,2% vs 0,6%; p < 0,001) i krwotok śródczaszkowy (0,6% vs 0,1%; p = 0,02). Jednak dawka 2,5 mg riwaroksabanu dwa razy dziennie, dodana w dużej mierze do aspiryny i klopidogrelu, znacznie zmniejszyła śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny w porównaniu z placebo. Co więcej, w 2017 roku w badaniu Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) wykazano, że riwaroksaban (2,5 mg dwa razy dziennie) zmniejsza ryzyko incydentów niedokrwiennych w porównaniu z placebo na tle małej dawki aspiryny w zagranicznej populacji pacjentów z stabilna choroba wieńcowa lub choroba tętnic obwodowych. Dlatego stosowanie małej dawki rywaroksabanu (2,5 mg dwa razy dziennie) w zapobieganiu LVT po STEMI jest raczej obiecujące.

Celem tego badania jest ocena skuteczności terapeutycznej i bezpieczeństwa rywaroksabanu w zapobieganiu LVT po STEMI.