Prévention du thrombus ventriculaire gauche post-STEMI avec un anticoagulant optimisé (EARLYmyo-LVT Ⅱ)

Selon la dernière revue JAMA, l'incidence du thrombus ventriculaire gauche (LVT) chez les patients atteints d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST (STEMI) est de 15 %, avec en particulier 25 % chez les patients STEMI antérieurs. Par conséquent, il est très nécessaire de trouver une stratégie pour prévenir la formation de thrombus ventriculaire gauche chez les patients STEMI.

Dans les directives AHA STEMI de 2013 et les directives de prévention des accidents vasculaires cérébraux de l'AHA 2014, il était conseillé d'ajouter la warfarine à la double thérapie antiplaquettaire traditionnelle dans le STEMI antérieur avec un INR compris entre 2,0 et 2,5. Cependant, les données de 2015 à 2017 ont suggéré des avantages potentiellement moins démontrables avec la warfarine dans la prévention du thrombus VG. Dans une étude observationnelle portant sur 460 patients atteints d'un STEMI antérieur et d'akinésie ou de dyskinésie apicale ayant subi une ICP, Le May et al 30 ont comparé les résultats chez des patients ayant reçu ou non de la warfarine. Comparativement aux patients du groupe sans warfarine, les patients traités par la warfarine présentaient des taux plus élevés de mortalité toutes causes confondues, d'accident vasculaire cérébral, de récidive d'infarctus et d'hémorragie majeure dans les 180 jours (15 % contre 5 %), de décès (5 % contre 2 % ), accident vasculaire cérébral (3 % contre 0,3 %) et saignement majeur (9 % contre 2 %). Il n'y avait aucune différence dans la formation de thrombus VG entre les groupes. Une autre étude observationnelle entreprise par Shavadia et al est parvenue à une conclusion similaire selon laquelle l'utilisation prophylactique de la warfarine n'était pas associée à un critère composite inférieur d'ischémie récurrente, d'accident vasculaire cérébral / d'accident ischémique transitoire / d'embolie systémique ou de décès toutes causes confondues, mais était associée à des taux de saignements majeurs plus élevés à 1 an (2,5% vs 1,2%). L'analyse secondaire de l'essai Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) a donné les mêmes résultats.

En revanche, l'ajout de Rivaroxaban à la double thérapie antiplaquettaire est très susceptible de s'avérer bénéfique chez les patients STEMI. Dans l'étude ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects With Acute Coronary Syndrome 2-Thrombolysis in Myocardial Infarction 51), les chercheurs ont constaté que l'ajout de doses réduites de rivaroxaban à la double thérapie antiplaquettaire après STEMI a réduit un composite de décès cardiovasculaire, IM ou accident vasculaire cérébral de 10,6 % à 8,4 % (P = 0,02) mais augmentation des saignements majeurs (2,2 % contre 0,6 % ; P < 0,001) et hémorragie intracrânienne (0,6 % contre 0,1 % ; P = 0,02). Cependant, la dose de 2,5 mg deux fois par jour de rivaroxaban, lorsqu'elle était ajoutée en grande partie à un fond d'aspirine et de clopidogrel, a réduit de manière significative le taux de mortalité toutes causes confondues par rapport au placebo. De plus, en 2017, l'essai Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies (COMPASS) a démontré que le rivaroxaban (2,5 mg deux fois par jour) réduisait le risque d'événements ischémiques par rapport au placebo sur un fond d'aspirine à faible dose dans la population étrangère de patients atteints maladie coronarienne ou artérielle périphérique stable. Par conséquent, l'utilisation de rivaroxaban à faible dose (2,5 mg deux fois par jour) pour prévenir le LVT post-STEMI est plutôt prometteuse.

Cette étude vise à évaluer l'efficacité thérapeutique et l'innocuité du rivaroxaban sur la prévention des LVT post-STEMI.