Europejskie wieloośrodkowe badanie dotyczące roli rozwarstwienia węzłów chłonnych w leczeniu chirurgicznym raka kory nadnerczy (LACC)

Rak kory nadnerczy (ACC) jest rzadkim nowotworem złośliwym o szacowanej rocznej częstości występowania wynoszącej zaledwie 0,5 do 2,0 na milion populacji i wysokim wskaźniku śmiertelności: stadium I, II i III 5-letnie przeżycie wynosi odpowiednio 84%, 63% i 24%, podczas gdy średnie przeżycie wynosi mniej niż 12 miesięcy w przypadku choroby przerzutowej. Stopień zaawansowania choroby, wiek w momencie rozpoznania, stopień zaawansowania nowotworu oraz całkowita resekcja chirurgiczna są głównymi czynnikami prognostycznymi. Leczenie chirurgiczne jest jedyną skuteczną strategią terapeutyczną ACC, a najnowsze wytyczne zalecają miejscowo-regionalne wycięcie węzłów chłonnych jako podstawowy element chirurgiczny gwarantujący całkowitą resekcję. Jednak drenaż limfatyczny nadnerczy może być zmienny. Głównymi zbiorczymi węzłami chłonnymi reprezentującymi pierwsze poziomy w drenażu limfatycznym są węzły okołonadnerczowe i węzły biodrowe nerki. Ponadto tylny drenaż limfatyczny dopływa do węzłów chłonnych zlokalizowanych za PŻG i na prawym brzegu aorty dla prawego nadnercza lub na jej prawym lewym brzegu dla lewego gruczołu, rozciągających się od okolicy trzewnej w pobliżu przepony crus do naczyń nerkowych.

Drenaż limfatyczny przedni spływa w dół do węzłów lędźwiowo-aortalnych i kończy się w przestrzeni międzyaortalnej, na prawym brzegu aorty dla prawego nadnercza i na jej prawym lewym brzegu dla lewego gruczołu i głównie wokół wnęki nerki. Węzły zbiorcze mogą znajdować się poniżej nasady nerki, czasami sięgając aż do początku naczynia biodrowego. Większość autorów zgadza się co do opisu drenażu limfatycznego, który przechodzi przez przeponę bezpośrednio do tylnych węzłów śródpiersia. Większość kanałów chłonnych biegnie przyśrodkowo do przewodu piersiowego, często bez zajęcia węzłów chłonnych. Co więcej, nie można przewidzieć, który szlak byłby zajęty w przypadku zmiany złośliwej, ponieważ prawdopodobnie wszystkie szlaki byłyby zajęte jednocześnie ze względu na rozmiar ACC, często >10 cm w momencie rozpoznania, oraz biorąc pod uwagę, że strumień limfatyczny może być zdezorganizowany z powodu objętości guza lub zajęcia węzłów chłonnych. Dlatego też zakres rozwarstwienia węzłów chłonnych w celu zaangażowania innych stacji należy rozpatrywać wyłącznie na podstawie przedoperacyjnego materiału radiologicznego i oceny śródoperacyjnej. Pomimo agresywnej resekcji chirurgicznej częstość nawrotów miejscowych i odległych po operacji R0 utrzymuje się na poziomie 50-80%, potencjalnie z powodu braku dokładnej identyfikacji stacji węzłów chłonnych do usunięcia węzłów chłonnych. Rzeczywiście, dezorganizacja drenażu węzłów chłonnych spowodowana dużą objętością guza uniemożliwia dokładne przewidzenie szlaku przerzutów limfatycznych. W tym kontekście rzadkość ACC prowadzi do heterogeniczności badań naukowych, a co za tym idzie do braku prac perspektywicznych, tak aby ocena nawrotu guza odnosiła się do kategorii pacjentów, u których wykonano wycięcie węzłów chłonnych z przedoperacyjnymi objawami choroby węzłów chłonnych lub bez nich