Radioterapia após mastectomia para pacientes com câncer de mama com risco aumentado de recorrência local

Há incerteza sobre as indicações de irradiação da parede torácica em pacientes submetidas a mastectomia e reconstrução imediata com implantes com: A) linfonodos axilares negativos e fatores de risco adicionais; B) 1-3 linfonodos axilares positivos e sem fatores de risco adicionais.

A redução de recorrências loco-regionais é valiosa do ponto de vista clínico e psicológico e pode também se traduzir em vantagem de sobrevida. No entanto, a radioterapia de toda a parede torácica pode estar associada a toxicidade significativa devido à irradiação de órgãos não-alvo e piora significativamente o resultado cosmético da reconstrução mamária baseada em prótese (contratura capsular, deslocamento do implante, infecção).

A maioria das instituições adotou a mastectomia poupadora de NAC como tratamento padrão para pacientes com câncer de mama não localmente avançado e não passíveis de cirurgia conservadora da mama. Os dados disponíveis na literatura, incluindo nossos próprios dados, sugerem que nesses pacientes a recorrência local na área do CAP é extremamente rara, enquanto a maioria das recorrências locais ocorre onde o tumor original estava localizado.

Atualmente, é aceito que, em pacientes selecionados com câncer de mama submetidos a cirurgia conservadora da mama, a radioterapia parcial acelerada da mama está associada a taxas de recorrência semelhantes em comparação com a radioterapia de toda a mama e resultados cosméticos favoráveis. Portanto, levantamos a hipótese de que a radioterapia parcial da parede torácica do quadrante onde o tumor original estava localizado após a mastectomia poupadora de NAC pode estar associada à mesma redução de recorrências locais, reduzindo significativamente as complicações da reconstrução mamária baseada em prótese.

DESCRIÇÃO DO ESTUDO:

Este é um estudo prospectivo de braço único para avaliar a viabilidade, toxicidade e resultado cosmético da radioterapia parcial da parede torácica em pacientes com câncer de mama com risco aumentado de recidiva local submetidas à mastectomia poupadora do complexo pele/aréolo-mamilar (NAC) e implante imediato reconstrução baseada

TIPO DE ESTUDO Intervencionista

DESENHO DO ESTUDO Classificação do ponto final: estudo de viabilidade/segurança Modelo de intervenção: Atribuição de grupo único Mascaramento: Rótulo aberto Finalidade primária: Tratamento

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO (ver abaixo)

RADIOLOGIA Todos os pacientes serão submetidos a exames radiológicos completos pré-operatórios, incluindo mamografia, ultrassonografia e ressonância magnética das mamas, a fim de definir a localização e extensão precisas do tumor (por exemplo, área coberta por múltiplos focos tumorais e/ou extensão in situ associada a tumor invasivo).

Imediatamente antes da cirurgia, serão colocadas marcas não permanentes para delinear a pele que cobre a área da mama envolvida pelo tumor e duas fotografias de projeção serão tiradas e armazenadas.

CIRURGIA NAC poupadora ou poupadora de pele (em caso de diagnóstico pré-operatório/intraoperatório de envolvimento tumoral dos ductos mamilares) a mastectomia será realizada por meio da elevação de finos retalhos cutâneos ao nível da fáscia superficial e profunda. O espécime será orientado nas três dimensões por colocação de pontos e encaminhado para patologia definitiva. A área do músculo peitoral maior localizada sob o tumor será delineada pela colocação de 4 clipes radiopacos de titânio em pontos cardeais.

O estadiamento nodal será realizado por biópsia de linfonodo sentinela, avaliação intraoperatória e dissecção axilar completa imediata/tardia em caso de linfonodo sentinela macrometastático, ou dissecção axilar completa imediata em caso de diagnóstico citológico pré-operatório de linfonodo axilar metastático.

RADIOTERAPIA O leito do tumor é definido pela área de risco (pele e músculos peitorais) delineada por marcas cutâneas indeléveis (colocadas sob a orientação de marcas cutâneas não permanentes pré-operatórias) e clipes cirúrgicos e reconstrução 3D-MRI para uma localização precisa do tumor excisado. O volume alvo clínico (CTV) é definido como o leito do tumor com uma margem de 1,5 cm limitada pelo contorno da pele.

O volume do tumor de planejamento (PTV) é definido usando imagens 4D-CT e inclui CTV mais 0,3/0,5 mm para contribuição de erro de configuração. O volume alvo interno (ITV) é responsável pelo movimento do CTV no paciente.

O contorno do alvo e dos órgãos em risco (OARs) é realizado usando imagens 3D-CT e 4D-CT. Todos os pacientes são escaneados em um scanner Aquilion Big Bore CT (Toshiba). Para gerar conjuntos de dados 4D-CT, uma caixa de sensor respiratório, integrada com a reconstrução do tomógrafo, é colocada no tórax do paciente. Após a varredura, os dados de origem e o sinal respiratório são usados ​​para reconstruir retrospectivamente as imagens. Uma reconstrução de projeção de intensidade máxima (MIP) em toda a fase respiratória é usada para delinear os volumes alvo. O contorno dos OARs é realizado usando imagens 3D-CT.

O plano de tratamento é realizado usando o Eclipse Treatment Planning System (TPS) ou Tomoterapia TPS. Os pacientes são tratados com a técnica de Terapia de Arco Modulado Volumétrico (VMAT) (1/2 meio arco) ou Tomoterapia helicoidal usando feixes de fótons de 6 MV. Os planos de tratamento são otimizados para cobertura e homogeneidade. A dose alvo máxima clinicamente significativa até 112% é considerada aceitável. Um plano de comparação usando campos tangenciais padrão é executado para cada paciente.

Uma dose de 40 Gy é administrada em 16 frações (2,5 Gy por fração). Para a radioterapia convencional pós-mastectomia, esse esquema moderadamente hipofracionado é considerado viável e seguro (31). Mais ainda, esse esquema deve ser viável e seguro para um menor volume irradiado como no protocolo atual. A irradiação nodal regional não é considerada em nossa instituição para pacientes que atendem aos critérios de entrada do protocolo.

Para verificação da configuração do paciente, uma varredura de feixe cônico kVCT ou MVCT é realizada antes de cada fração de tratamento e comparada com a TC de planejamento. É realizado o registro automático entre as imagens de referência e de verificação; a posição do paciente é corrigida usando uma mesa robótica de 6 graus de liberdade (linac) ou uma mesa robótica de 4 graus de liberdade (tomoterapia). Os pacientes são imobilizados usando um dispositivo de transporte de braço.

MEDIDAS DE RESULTADO PRIMÁRIO

1. Para avaliar a viabilidade de PCWRT via VMAT-IGRT baseada em linac ou Tomoterapia helicoidal

   Clipes cirúrgicos e marcas permanentes na pele devem permitir a identificação adequada do leito tumoral tanto na imagem de TC quanto na imagem a bordo (CBCT-MVCT). A distribuição da dose deve respeitar as restrições de dose padrão utilizadas no CWRT convencional. Serão avaliados os seguintes parâmetros:

   1.1. Reprodutibilidade da configuração do paciente 1.2. Reprodutibilidade do plano por dosimetria in vivo 1.3. Redução dosimétrica de PCWRT vs. CWRT convencional

2. Para avaliar a segurança de PCWRT via VMAT-IGRT baseado em linac ou Tomoterapia helicoidal

   Com CWRT hipofracionado, a toxicidade mais frequente é a toxicidade cutânea aguda (toxicidade cutânea G2 em 10% dos casos). Espera-se que todas as toxicidades sejam menores com o PCWRT em comparação com o CWRT convencional, uma vez que o campo de radiação é menor. Serão avaliados os seguintes parâmetros:

   2.1. Toxicidade cutânea aguda e tardia 2.2. Fibrose subcutânea tardia 2.3. pneumonite por radiação

3. Avaliar as complicações cirúrgicas da reconstrução mamária com implantes após PCWRT

Falhas na reconstrução (RF), definidas como a retirada do expansor tecidual/prótese, da CWRT convencional são relatadas em 20% dos casos. Quanto às toxicidades, espera-se que as taxas de complicações cirúrgicas sejam menores com a PCWRT em comparação com a CWRT convencional, uma vez que o campo de radiação é menor. Serão avaliados os seguintes parâmetros:

3.1. Infecções, Necrose de pele/CAN, grandes revisões, contratura capsular precoce 3.2. Taxas de complicações que levam à remoção do implante.

SECUNDÁRIO

1. Para avaliar o resultado cosmético da reconstrução mamária com implante após PCWRT 1.1 Um resultado cosmético aceitável (excelente ou bom, em uma escala de excelente-bom-razoável-ruim) é definido como uma reconstrução estável com boa simetria e contorno em relação ao contralateral seio.

   1.2 O resultado será medido por meio de análise fotográfica usando cinco vistas (frontal, lateral direita e esquerda e vistas laterais direita e esquerda) e avaliação independente dos resultados por um cirurgião plástico que não tratou o paciente.

   1.3 A classificação de Baker modificada será usada para pontuar a extensão da contratura vista nas fotografias

2. Para avaliar a satisfação dos pacientes com a reconstrução mamária baseada em implantes após o PCWRT 2.1 O questionário BREAST-Q Reconstruction Module Patient Satisfaction with Breasts será administrado antes e depois do tratamento em intervalos de tempo predeterminados

TAMANHO DA AMOSTRA E CONSIDERAÇÕES ESTATÍSTICAS Nenhum cálculo de tamanho de amostra é apropriado porque o objetivo principal do estudo proposto é avaliar a viabilidade do PCWRT para explorar esta intervenção ainda mais em um grande ensaio clínico.

Com base na atividade clínica dos últimos 3 anos no Instituto, são esperados 20 potenciais candidatos por ano. Se for levantada a hipótese de uma taxa de inscrição de 70%, uma meta de recrutamento de 28 pacientes pode ser concluída em dois anos. Esta meta deve permitir avaliar o endpoint primário 1. apropriadamente e fornecer estimativas dos endpoints 2. e 3. que serão usados ​​para projetar um ensaio clínico subsequente maior.