Radioterapia po mastektomii u pacjentek z rakiem piersi ze zwiększonym ryzykiem wznowy miejscowej

Nie ma pewności co do wskazań do napromieniania ściany klatki piersiowej u pacjentek poddawanych mastektomii i natychmiastowej rekonstrukcji implantologicznej z: A) przebytymi węzłami chłonnymi pachowymi i dodatkowymi czynnikami ryzyka; B) 1-3 zajęte węzły chłonne pachowe i brak dodatkowych czynników ryzyka.

Redukcja nawrotów lokoregionalnych jest cenna z klinicznego i psychologicznego punktu widzenia i może również przełożyć się na poprawę przeżywalności. Niemniej jednak radioterapia całej ściany klatki piersiowej może wiązać się ze znaczną toksycznością spowodowaną napromienianiem narządów innych niż docelowe i istotnie pogarsza efekt kosmetyczny protetycznej rekonstrukcji piersi (przykurcz torebki, przemieszczenie implantu, infekcja).

Większość instytucji przyjęło mastektomię oszczędzającą NAC jako standardowe leczenie pacjentek z niemiejscowo zaawansowanym rakiem piersi, które nie kwalifikują się do operacji oszczędzającej pierś. Dostępne dane literaturowe, w tym dane własne, sugerują, że u tych chorych wznowa miejscowa w okolicy NAC jest niezwykle rzadka, podczas gdy większość wznów miejscowych występuje w miejscu pierwotnej lokalizacji guza.

Obecnie przyjmuje się, że u wybranej pacjentki z rakiem piersi poddanej operacji oszczędzającej pierś przyspieszona radioterapia częściowa piersi wiąże się z podobnym odsetkiem nawrotów w porównaniu z radioterapią całej piersi i korzystnymi efektami kosmetycznymi. Dlatego stawiamy hipotezę, że częściowa radioterapia ściany klatki piersiowej kwadrantu, w którym znajdował się pierwotny guz po mastektomii oszczędzającej NAC, może wiązać się z taką samą redukcją wznów miejscowych, przy jednoczesnym znacznym zmniejszeniu powikłań rekonstrukcji piersi opartej na protezie.

OPIS BADANIA:

Jest to jednoramienne badanie prospektywne mające na celu ocenę wykonalności, toksyczności i wyników kosmetycznych częściowej radioterapii ściany klatki piersiowej u pacjentek z rakiem piersi ze zwiększonym ryzykiem miejscowego nawrotu, poddanych mastektomii oszczędzającej skórę/sutek-otoczka (NAC) i natychmiastowemu wszczepieniu implantu odbudowy opartej

RODZAJ STUDIÓW Interwencyjne

PROJEKT BADANIA Klasyfikacja punktu końcowego: Studium wykonalności/bezpieczeństwa Model interwencji: Pojedyncza grupa Maskowanie przypisania: Otwarta etykieta Główny cel: Leczenie

KRYTERIA WŁĄCZENIA I WYKLUCZENIA (patrz poniżej)

RADIOLOGIA Wszyscy pacjenci zostaną poddani przedoperacyjnemu pełnemu badaniu radiologicznemu obejmującemu mammografię, USG i MRI piersi w celu określenia dokładnej lokalizacji i rozległości guza (m.in. obszar pokryty licznymi ogniskami guza i/lub rozszerzenie in situ związane z guzem inwazyjnym).

Bezpośrednio przed operacją zostaną umieszczone nietrwałe znaki w celu wytyczenia skóry pokrywającej obszar piersi objęty guzem oraz zostaną wykonane i zapisane dwa zdjęcia projekcyjne.

ZABIEGI OPERACYJNE NAC sparing lub skin-sparing (w przypadku przedoperacyjnego/śródoperacyjnego rozpoznania zajęcia przewodu brodawkowego przez guza) mastektomia zostanie wykonana poprzez uniesienie cienkich płatów skórnych na poziomie powięzi powierzchownej i głębokiej. Próbka zostanie zorientowana w trzech wymiarach poprzez umieszczenie szwów i wysłana do ostatecznej patologii. Obszar mięśnia piersiowego większego zlokalizowany pod guzem zostanie wytyczony przez umieszczenie 4 tytanowych klipsów nieprzepuszczających promieniowania rentgenowskiego w głównych punktach.

Ocena stopnia zaawansowania węzłów chłonnych zostanie przeprowadzona na podstawie biopsji węzła wartowniczego, śródoperacyjnej oceny i natychmiastowego/opóźnionego pełnego rozwarstwienia pachowego w przypadku wielkoprzerzutowego węzła wartowniczego lub natychmiastowego pełnego wypreparowania pachowego w przypadku przedoperacyjnego rozpoznania cytologicznego węzła pachowego z przerzutami.

RADIOTERAPIA Łożysko po guzie określa zagrożony obszar (skóra i mięśnie piersiowe) wyznaczony przez nieusuwalne ślady na skórze (umieszczone pod kontrolą przedoperacyjnych nietrwałych śladów na skórze) oraz klipsy chirurgiczne i rekonstrukcję 3D-MRI w celu dokładnej lokalizacji guza wycięty guz. Kliniczna objętość docelowa (CTV) jest zdefiniowana jako łożysko guza z marginesem 1,5 cm ograniczonym konturem skóry.

Planowana objętość guza (PTV) jest określana za pomocą obrazowania 4D-CT i obejmuje CTV plus 0,3/0,5 mm na udział błędu konfiguracji. Wewnętrzna objętość docelowa (ITV) odpowiada za ruch CTV u pacjenta.

Konturowanie celu i zagrożonych narządów (OAR) wykonuje się za pomocą obrazowania 3D-CT i 4D-CT. Wszyscy pacjenci są skanowani na skanerze Aquilion Big Bore CT (Toshiba). W celu wygenerowania zestawów danych 4D-CT na klatce piersiowej pacjenta umieszcza się skrzynkę czujnika oddechu, zintegrowaną z rekonstrukcją skanera CT. Po skanowaniu dane źródłowe i sygnał oddechowy są wykorzystywane do retrospektywnej rekonstrukcji obrazów. Rekonstrukcja projekcji maksymalnej intensywności (MIP) dla wszystkich faz oddechowych jest używana do wyznaczenia objętości docelowych. Konturowanie OAR odbywa się za pomocą obrazów 3D-CT.

Plan leczenia wykonywany jest za pomocą Systemu Planowania Leczenia Eclipse (TPS) lub Tomotherapy TPS. Pacjenci leczeni są techniką Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) (1/2 półłuku) lub helikalnej tomoterapii z wykorzystaniem wiązek fotonowych 6 MV. Plany leczenia są zoptymalizowane pod kątem pokrycia i jednorodności. Klinicznie istotna maksymalna dawka docelowa do 112% jest uważana za dopuszczalną. Dla każdego pacjenta wykonywany jest plan porównania przy użyciu standardowych pól stycznych.

Dawka 40 Gy podawana jest w 16 frakcjach (po 2,5 Gy na frakcję). W przypadku konwencjonalnej radioterapii po mastektomii ten umiarkowanie hipofrakcjonowany schemat jest uważany za wykonalny i bezpieczny (31). Co więcej, ten harmonogram powinien być wykonalny i bezpieczny dla mniejszej napromieniowanej objętości, jak w obecnym protokole. Napromienianie regionalnych węzłów chłonnych nie jest rozważane w naszej placówce u pacjentów spełniających kryteria włączenia do protokołu.

W celu weryfikacji konfiguracji pacjenta, przed każdą frakcją leczenia wykonuje się skan kVCT z wiązką stożkową lub skan MVCT i porównuje z planowaną tomografią komputerową. Realizowana jest automatyczna rejestracja między obrazami referencyjnymi i weryfikacyjnymi; pozycja pacjenta jest korygowana za pomocą zrobotyzowanego blatu kanapy o 6 stopniach swobody (liniak) lub zrobotyzowanego blatu kanapy o 4 stopniach swobody (Tomoterapia). Pacjenci są unieruchamiani za pomocą urządzenia wahadłowego ramienia.

PODSTAWOWE MIERNIKI WYNIKÓW

1. Aby ocenić wykonalność PCWRT za pomocą tomoterapii opartej na akceleratorze liniowym lub helikalnej VMAT-IGRT

   Klipsy chirurgiczne i trwałe ślady na skórze muszą umożliwiać właściwą identyfikację loży po guzie zarówno w obrazowaniu TK, jak i obrazowaniu na stole (CBCT-MVCT). Dystrybucja dawki musi być zgodna ze standardowymi ograniczeniami dawki stosowanymi w konwencjonalnej CWRT. Oceniane będą następujące parametry:

   1.1. Odtwarzalność konfiguracji pacjenta 1.2. Odtwarzalność planu za pomocą dozymetrii in vivo 1.3. Dozymetryczna redukcja PCWRT w porównaniu z konwencjonalną CWRT

2. Ocena bezpieczeństwa PCWRT za pomocą tomoterapii opartej na akceleratorze liniowym lub helikalnej VMAT-IGRT

   W przypadku hipofrakcjonowanej CWRT najczęstszą toksycznością jest ostra toksyczność skórna (toksyczność skórna G2 w 10% przypadków). Oczekuje się, że wszystkie toksyczności będą niższe w przypadku PCWRT w porównaniu z konwencjonalną CWRT, ponieważ pole promieniowania jest mniejsze. Oceniane będą następujące parametry:

   2.1. Ostra i późna toksyczność skórna 2.2. Późne włóknienie podskórne 2.3. Popromienne zapalenie płuc

3. Ocena powikłań chirurgicznych implantologicznej rekonstrukcji piersi po PCWRT

Niepowodzenia rekonstrukcji (RF), definiowane jako usunięcie ekspandera tkankowego/protezy, podczas konwencjonalnej CWRT są zgłaszane w 20% przypadków. Jeśli chodzi o toksyczność, oczekuje się, że również odsetek powikłań chirurgicznych będzie niższy w przypadku PCWRT w porównaniu z konwencjonalną CWRT, ponieważ pole promieniowania jest mniejsze. Oceniane będą następujące parametry:

3.1. Infekcje, martwica skóry/NAC, duże rewizje, wczesny przykurcz torebki 3.2. Częstość powikłań prowadzących do usunięcia implantu.

WTÓRNY

1. Ocena efektu kosmetycznego implantologicznej rekonstrukcji piersi po PCWRT 1.1 Akceptowalny wynik kosmetyczny (doskonały lub dobry, w skali doskonały-dobry-dostateczny-słaby) definiuje się jako stabilną rekonstrukcję z dobrą symetrią i konturem w stosunku do kontralateralnej pierś.

   1.2 Wynik zostanie zmierzony za pomocą analizy fotograficznej z wykorzystaniem pięciu widoków (przedni, prawy i lewy boczny oraz prawy i lewy ćwiartkowy) oraz niezależna ocena wyników przez chirurga plastycznego, który nie leczył pacjenta.

   1.3 Zmodyfikowana klasyfikacja Bakera zostanie wykorzystana do oceny stopnia przykurczu widocznego na zdjęciach

2. Aby ocenić zadowolenie pacjentek z rekonstrukcji piersi w oparciu o implanty po PCWRT 2.1 Moduł BREAST-Q Reconstruction Module Ankieta satysfakcji pacjentki z piersi zostanie przeprowadzona przed i po leczeniu w określonych odstępach czasu

WIELKOŚĆ PRÓBY I UWAGI STATYSTYCZNE Żadne obliczenie wielkości próby nie jest właściwe, ponieważ głównym celem proponowanego badania jest ocena wykonalności PCWRT w celu dalszego zbadania tej interwencji w dużym badaniu klinicznym.

W oparciu o działalność kliniczną Instytutu w ciągu ostatnich 3 lat przewiduje się, że rocznie pojawi się 20 potencjalnych kandydatów. Jeśli zakłada się, że wskaźnik zapisów wyniesie 70%, docelowa liczba 28 pacjentów może zostać zakończona w ciągu dwóch lat. Cel ten powinien pozwolić na odpowiednią ocenę pierwszorzędowego punktu końcowego 1. i dostarczyć oszacowań punktów końcowych 2. i 3., które będą wykorzystane do zaprojektowania kolejnego większego badania klinicznego.