Strålebehandling efter mastektomi til brystkræftpatienter med øget risiko for lokalt tilbagefald

Der er usikkerhed om indikationerne for bestråling af brystvæggen hos patienter underkastet mastektomi plus øjeblikkelig implantatbaseret rekonstruktion med: A) negative aksillære knuder og yderligere risikofaktorer; B) 1-3 positive aksillære knuder og ingen yderligere risikofaktorer.

Reduktionen af ​​lokoregionale tilbagefald er værdifuld fra et klinisk og psykologisk synspunkt og kan også udmønte sig i en overlevelsesfordel. Ikke desto mindre kan strålebehandling af hele brystvæggen være forbundet med betydelig toksicitet på grund af bestråling af ikke-målorganer og forværrer det kosmetiske resultat af protesebaseret brystrekonstruktion betydeligt (kapselkontraktur, implantatforskydning, infektion).

De fleste institutioner har vedtaget NAC-besparende mastektomi som standardbehandling for ikke-lokalt fremskredne brystkræftpatienter, der ikke er modtagelige for brystbevarende kirurgi. Tilgængelige litteraturdata, herunder vores egne data, tyder på, at hos disse patienter er lokalt recidiv i NAC-området yderst sjældent, mens de fleste lokale recidiv forekommer, hvor den oprindelige tumor var lokaliseret.

Det er nu accepteret, at accelereret delvis bryststrålebehandling hos udvalgte brystkræftpatienter, der er underkastet brystbevarende kirurgi, er forbundet med lignende gentagelsesrater sammenlignet med helbryststrålebehandling og gunstige kosmetiske resultater. Derfor antager vi, at delvis strålebehandling af brystvæggen af ​​kvadranten, hvor den oprindelige tumor var lokaliseret efter NAC-besparende mastektomi, kan være forbundet med den samme reduktion af lokale gentagelser, samtidig med at komplikationerne ved protesebaseret brystrekonstruktion reduceres betydeligt.

STUDIEBESKRIVELSE:

Dette er et enkeltarms prospektivt studie for at vurdere gennemførligheden, toksiciteten og det kosmetiske resultat af delvis strålebehandling af brystvæggen hos brystkræftpatienter med øget risiko for lokalt tilbagefald underkastet hud/nippel-areola kompleks (NAC) sparende mastektomi og øjeblikkelig implantation -baseret rekonstruktion

STUDIETYPE Interventionel

STUDIEDESIGN Slutpunktsklassifikation: Gennemførligheds-/sikkerhedsundersøgelsesinterventionsmodel: Enkeltgruppeopgavemaskering: Open Label Primært formål: Behandling

INKLUSIONSKRITERIER OG EXKLUSIONSKRITERIER (se nedenfor)

RADIOLOGI Alle patienter vil blive underkastet præoperativ fuld radiologisk undersøgelse, herunder mammografi, ultralydsscanning og bryst-MR for at definere præcis tumorlokalisering og -udvidelse (f.eks. område dækket af flere tumorfoci og/eller forlængelse af in situ forbundet med invasiv tumor).

Umiddelbart før operationen vil ikke-permanente mærker blive placeret for at afgrænse huden, der dækker brystområdet involveret af tumoren, og to projektionsbilleder vil blive taget og opbevaret.

KIRURGI NAC-besparende eller hudbesparende (i tilfælde af præoperativ/intraoperativ diagnose af tumorinvolvering af brystvortens kanaler) mastektomi vil blive udført ved at hæve tynde hudflapper i niveau med den overfladiske og dybe fascia. Prøven vil blive orienteret i de tre dimensioner ved placering af sting og sendt til endelig patologi. Området af pectoralis major-musklen lokaliseret under tumoren vil blive afgrænset ved at placere 4 titanium røntgenfaste clips på kardinalpunkter.

Nodal stadieinddeling vil blive udført enten ved sentinel node biopsi, intraoperativ evaluering og øjeblikkelig/forsinket fuld aksillær dissektion i tilfælde af makrometastatisk sentinel node, eller øjeblikkelig fuld aksillær dissektion i tilfælde af præoperativ citologisk diagnose af metastatisk aksillær node.

RADIOTERAPI Tumorlejet er defineret af risikoområdet (hud og brystmusklerne) afgrænset af uudslettelige hudmærker (placeret under vejledning af præoperative ikke-permanente hudmærker) og kirurgiske klip og 3D-MRI-rekonstruktion for en præcis lokalisering af tumor udskåret. Det kliniske målvolumen (CTV) er defineret som tumorlejet med en margin på 1,5 cm begrænset af hudkontur.

Planlægnings-tumorvolumen (PTV) er defineret ved hjælp af 4D-CT-billeddannelse og inkluderer CTV plus 0,3/0,5 mm for bidrag til opsætningsfejl. Internt målvolumen (ITV) tegner sig for bevægelse af CTV i patienten.

Konturdannelse af målet og risikoorganerne (OAR'er) udføres ved hjælp af både 3D-CT- og 4D-CT-billeddannelse. Alle patienter scannes på en Aquilion Big Bore CT-scanner (Toshiba). Til generering af 4D-CT-datasæt placeres en respirationssensorboks, integreret med CT-scanner-rekonstruktionen, på patientens bryst. Efter scanningen bruges kildedataene og respirationssignalet til retrospektivt at rekonstruere billederne. En maksimal intensitetsprojektion (MIP) rekonstruktion over alle respirationsfaser bruges til at afgrænse målvolumener. Konturen af ​​OAR'er udføres ved hjælp af 3D-CT-billeder.

Behandlingsplanen udføres ved hjælp af Eclipse Treatment Planning System (TPS) eller Tomotherapy TPS. Patienter behandles med Volumetric Modulated Arc Therapy (VMAT) teknik (1/2 halve buer) eller spiralformet tomoterapi ved hjælp af 6 MV fotonstråler. Behandlingsplaner er optimeret til dækning og homogenitet. Klinisk signifikant maksimal måldosis op til 112 % anses for acceptabel. En sammenligningsplan med standard tangentielle felter udføres for hver patient.

En dosis på 40 Gy leveres i 16 fraktioner (2,5 Gy pr. fraktion). For konventionel strålebehandling efter mastektomi anses dette moderat hypofraktionerede skema for muligt og sikkert (31). Endnu mere bør denne tidsplan være gennemførlig og sikker for et mindre bestrålet volumen som i den nuværende protokol. Regional nodal bestråling tages ikke i betragtning i vores institution for patienter, der opfylder protokollens adgangskriterier.

Til verifikation af patientopsætning udføres en keglestråle-kVCT eller en MVCT-scanning før hver behandlingsfraktion og sammenlignes med den planlagte CT. Automatisk registrering mellem reference- og verifikationsbillederne realiseres; patientens position korrigeres ved hjælp af en 6-graders frihed robotbriks (linac) eller en 4-graders frihed robotbrikstop (Tomoterapi). Patienter immobiliseres ved hjælp af en arm-shuttle-anordning.

RESULTATMÅL PRIMÆRE

1. At vurdere gennemførligheden af ​​PCWRT via VMAT-IGRT linac-baseret eller spiralformet tomoterapi

   Kirurgiske clips og permanente hudmærker skal tillade korrekt identifikation af tumorleje både ved CT-billeddannelse og ombord-billeddannelse (CBCT-MVCT). Dosisfordelingen skal respektere de standarddosisbegrænsninger, der anvendes i konventionel CWRT. Følgende parametre vil blive evalueret:

   1.1. Reproducerbarhed af patientopsætning 1.2. Planlæg reproducerbarhed gennem in vivo dosimetri 1.3. Dosimetrisk reduktion af PCWRT i forhold til konventionel CWRT

2. At vurdere sikkerheden ved PCWRT via VMAT-IGRT linac-baseret eller spiralformet tomoterapi

   Med hypofraktioneret CWRT er den hyppigste toksicitet akut hudtoksicitet (G2 hudtoksicitet i 10% af tilfældene). Alle toksiciteter forventes at være lavere med PCWRT sammenlignet med konventionel CWRT, da strålingsfeltet er mindre. Følgende parametre vil blive evalueret:

   2.1. Akut og sen kutan toksicitet 2.2. Sen subkutan fibrose 2.3. Stråling pneumonitis

3. At vurdere de kirurgiske komplikationer af implantatbaseret brystrekonstruktion efter PCWRT

Rekonstruktionsfejl (RF), defineret som fjernelse af vævsekspanderen/protesen, af konventionel CWRT er rapporteret i 20 % af tilfældene. Hvad angår toksicitet, forventes også kirurgiske komplikationsrater at være lavere med PCWRT sammenlignet med konventionel CWRT, da strålingsfeltet er mindre. Følgende parametre vil blive evalueret:

3.1. Infektioner, Hud/NAC nekrose, større revisioner, tidlig kapselkontraktur 3.2. Komplikationsrater, der fører til implantatfjernelse.

SEKUNDÆR

1. For at vurdere det kosmetiske resultat af implantatbaseret brystrekonstruktion efter PCWRT 1.1 Et acceptabelt kosmetisk resultat (fremragende eller godt, på en skala af fremragende-god-rimeligt-dårlig) defineres som en stabil rekonstruktion med god symmetri og kontur i forhold til det kontralaterale bryst.

   1.2 Resultatet vil blive målt ved hjælp af fotografisk analyse ved hjælp af fem visninger (frontal, højre og venstre lateral, og højre og venstre fjerdedel) og uafhængig vurdering af resultaterne af en plastikkirurg, som ikke har behandlet patienten.

   1.3 Den ændrede Baker-klassifikation vil blive brugt til at vurdere omfanget af kontraktur, der ses på fotografierne

2. For at vurdere patienters tilfredshed med implantatbaseret brystrekonstruktion efter PCWRT 2.1 BREAST-Q Reconstruction Module Patienttilfredshed med brystundersøgelsen vil blive administreret før og efter behandling med forudbestemte tidsintervaller

PRØVESTØRRELSE OG STATISTISKE OVERVEJELSER Ingen prøvestørrelsesberegning er passende, fordi hovedformålet med den foreslåede undersøgelse er at vurdere gennemførligheden af ​​PCWRT for at udforske denne intervention yderligere i et stort klinisk forsøg.

Baseret på de seneste 3 års kliniske aktivitet på Instituttet forventes 20 potentielle kandidater om året. Hvis der antages en indskrivningsrate på 70 %, kan en måltilvækst på 28 patienter fuldføres på to år. Dette mål bør gøre det muligt at vurdere primært endepunkt 1. på passende vis og give estimater af endepunkter 2. og 3., der skal bruges til at designe et efterfølgende større klinisk forsøg.