Radioterapia después de la mastectomía para pacientes con cáncer de mama con mayor riesgo de recurrencia local

Existe incertidumbre sobre las indicaciones para la irradiación de la pared torácica en pacientes sometidas a mastectomía más reconstrucción inmediata basada en implantes con: A) ganglios axilares negativos y factores de riesgo adicionales; B) 1-3 ganglios axilares positivos y sin factores de riesgo adicionales.

La reducción de las recurrencias locorregionales es valiosa desde el punto de vista clínico y psicológico y también puede traducirse en una ventaja de supervivencia. Sin embargo, la radioterapia de toda la pared torácica puede estar asociada con una toxicidad significativa debido a la irradiación de órganos no diana y empeora significativamente el resultado cosmético de la reconstrucción mamaria basada en prótesis (contractura capsular, desplazamiento del implante, infección).

La mayoría de las instituciones han adoptado la mastectomía conservadora NAC como tratamiento estándar para pacientes con cáncer de mama no localmente avanzado que no son susceptibles de cirugía conservadora de mama. Los datos de la literatura disponibles, incluidos nuestros propios datos, sugieren que en estos pacientes la recurrencia local en el área NAC es extremadamente rara, mientras que la mayoría de las recurrencias locales ocurren donde se encontraba el tumor original.

Ahora se acepta que, en pacientes seleccionadas con cáncer de mama sometidas a cirugía conservadora de mama, la radioterapia mamaria parcial acelerada se asocia con tasas de recurrencia similares en comparación con la radioterapia de mama completa y resultados estéticos favorables. Por lo tanto, planteamos la hipótesis de que la radioterapia parcial de la pared torácica del cuadrante donde se encontraba el tumor original después de la mastectomía conservadora de NAC puede estar asociada con la misma reducción de las recurrencias locales al mismo tiempo que reduce significativamente las complicaciones de la reconstrucción mamaria protésica.

DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO:

Este es un estudio prospectivo de un solo brazo para evaluar la viabilidad, la toxicidad y el resultado cosmético de la radioterapia parcial de la pared torácica en pacientes con cáncer de mama con mayor riesgo de recaída local sometidas a mastectomía conservadora del complejo piel/pezón-areola (NAC) e implante inmediato. reconstrucción basada en

TIPO DE ESTUDIO Intervencionista

DISEÑO DEL ESTUDIO Clasificación de punto final: estudio de factibilidad/seguridad Modelo de intervención: asignación de grupo único Enmascaramiento: etiqueta abierta Propósito principal: tratamiento

CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y CRITERIOS DE EXCLUSIÓN (ver más abajo)

RADIOLOGÍA Todos los pacientes serán sometidos a un estudio radiológico preoperatorio completo que incluye mamografía, ecografía y resonancia magnética de mama para definir la localización y extensión precisas del tumor (p. área cubierta por múltiples focos tumorales y/o extensión in situ asociada a tumor invasivo).

Inmediatamente antes de la cirugía, se colocarán marcas no permanentes para delinear la piel que cubre el área del seno afectada por el tumor y se tomarán y almacenarán dos fotografías de proyección.

CIRUGÍA Con conservación de NAC o conservadora de piel (en caso de diagnóstico preoperatorio/intraoperatorio de afectación tumoral de los conductos del pezón) se realizará una mastectomía levantando finos colgajos de piel a nivel de la fascia superficial y profunda. El espécimen será orientado en las tres dimensiones mediante la colocación de puntos y enviado para patología definitiva. Se delimitará la zona del músculo pectoral mayor localizada bajo el tumor mediante la colocación de 4 clips radiopacos de titanio en puntos cardinales.

La estadificación ganglionar se realizará mediante biopsia de ganglio centinela, evaluación intraoperatoria y disección axilar completa inmediata/tardía en caso de ganglio centinela macrometastásico, o disección axilar completa inmediata en caso de diagnóstico citológico preoperatorio de ganglio axilar metastásico.

RADIOTERAPIA El lecho tumoral está definido por el área de riesgo (piel y músculos pectorales) delimitado por marcas cutáneas indelebles (colocadas bajo la guía de marcas cutáneas no permanentes preoperatorias) y clips quirúrgicos y reconstrucción 3D-MRI para una localización precisa de la tumor extirpado. El volumen clínico objetivo (CTV) se define como el lecho tumoral con un margen de 1,5 cm limitado por el contorno de la piel.

El volumen tumoral planificado (PTV) se define mediante imágenes 4D-CT e incluye CTV más 0,3/0,5 mm para la contribución del error de configuración. El volumen objetivo interno (ITV) representa el movimiento del CTV en el paciente.

El contorno del objetivo y los órganos en riesgo (OAR) se realiza utilizando imágenes 3D-CT y 4D-CT. Todos los pacientes son escaneados en un escáner CT Aquilion Big Bore (Toshiba). Para generar conjuntos de datos 4D-CT, se coloca en el tórax del paciente una caja de sensor respiratorio, integrada con la reconstrucción del escáner CT. Después de la exploración, los datos de origen y la señal respiratoria se utilizan para reconstruir retrospectivamente las imágenes. Se utiliza una reconstrucción de proyección de intensidad máxima (MIP) sobre toda la fase respiratoria para delinear los volúmenes objetivo. El contorno de los OAR se realiza mediante imágenes 3D-CT.

El plan de tratamiento se realiza utilizando el sistema de planificación de tratamiento (TPS) de Eclipse o el TPS de tomoterapia. Los pacientes son tratados con la técnica de arcoterapia volumétrica modulada (VMAT) (1/2 medio arco) o tomoterapia helicoidal utilizando haces de fotones de 6 MV. Los planes de tratamiento están optimizados para la cobertura y la homogeneidad. Se considera aceptable una dosis objetivo máxima clínicamente significativa de hasta el 112 %. Para cada paciente se realiza un plan de comparación utilizando campos tangenciales estándar.

Se administra una dosis de 40 Gy en 16 fracciones (2,5 Gy por fracción). Para la radioterapia post-mastectomía convencional, este programa moderadamente hipofraccionado se considera factible y seguro (31). Más aún, este programa debería ser factible y seguro para un volumen irradiado menor como en el protocolo actual. La irradiación ganglionar regional no se considera en nuestra Institución para pacientes que cumplan con los criterios de ingreso del protocolo.

Para la verificación de la configuración del paciente, se realiza una exploración de kVCT de haz cónico o MVCT antes de cada fracción de tratamiento y se compara con la TC de planificación. Se realiza un registro automático entre las imágenes de referencia y de verificación; la posición del paciente se corrige utilizando una camilla robótica de 6 grados de libertad (linac) o una camilla robótica de 4 grados de libertad (tomoterapia). Los pacientes se inmovilizan mediante un dispositivo de lanzadera de brazo.

MEDIDAS DE RESULTADO PRIMARIO

1. Evaluar la viabilidad de PCWRT a través de tomoterapia helicoidal o basada en LINAC VMAT-IGRT

   Los clips quirúrgicos y las marcas permanentes en la piel deben permitir la identificación adecuada del lecho tumoral tanto en las imágenes de TC como en las imágenes a bordo (CBCT-MVCT). La distribución de dosis debe respetar las restricciones de dosis estándar utilizadas en CWRT convencional. Se evaluarán los siguientes parámetros:

   1.1. Reproducibilidad de la configuración del paciente 1.2. Reproducibilidad del plan mediante dosimetría in vivo 1.3. Reducción dosimétrica de PCWRT vs. CWRT convencional

2. Evaluar la seguridad de PCWRT a través de tomoterapia helicoidal o basada en LINAC VMAT-IGRT

   Con CWRT hipofraccionada la toxicidad más frecuente es la toxicidad cutánea aguda (toxicidad cutánea G2 en el 10% de los casos). Se espera que todas las toxicidades sean menores con PCWRT en comparación con CWRT convencional, ya que el campo de radiación es más pequeño. Se evaluarán los siguientes parámetros:

   2.1. Toxicidad cutánea aguda y tardía 2.2. Fibrosis subcutánea tardía 2.3. Neumonitis por radiación

3. Evaluar las complicaciones quirúrgicas de la reconstrucción mamaria con implantes después de PCWRT

Las fallas de reconstrucción (RF), definidas como la remoción del expansor de tejido/prótesis, de la CWRT convencional se reportan en el 20% de los casos. En cuanto a las toxicidades, también se espera que las tasas de complicaciones quirúrgicas sean más bajas con PCWRT en comparación con CWRT convencional, ya que el campo de radiación es más pequeño. Se evaluarán los siguientes parámetros:

3.1. Infecciones, necrosis de piel/NAC, revisiones mayores, contractura capsular temprana 3.2. Tasas de complicaciones que conducen a la extracción del implante.

SECUNDARIO

1. Evaluar el resultado cosmético de la reconstrucción mamaria con implantes después de PCWRT 1.1 Un resultado cosmético aceptable (excelente o bueno, en una escala de excelente-bueno-regular-malo) se define como una reconstrucción estable con buena simetría y contorno en relación con el contralateral. seno.

   1.2 El resultado se medirá por medio de análisis fotográfico utilizando cinco vistas (frontal, lateral derecho e izquierdo, y cuartos derecho e izquierdo) y la evaluación independiente de los resultados por parte de un cirujano plástico que no haya tratado al paciente.

   1.3 Se usará la clasificación de Baker modificada para calificar la extensión de la contractura que se ve en las fotografías.

2. Para evaluar la satisfacción de los pacientes con la reconstrucción mamaria basada en implantes después de PCWRT 2.1, la encuesta de satisfacción del paciente con los senos del módulo de reconstrucción BREAST-Q se administrará antes y después del tratamiento en intervalos de tiempo predeterminados.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Y CONSIDERACIONES ESTADÍSTICAS Ningún cálculo del tamaño de la muestra es apropiado porque el objetivo principal del estudio propuesto es evaluar la viabilidad de la PCWRT para explorar más esta intervención en un ensayo clínico grande.

Con base en la actividad clínica de los últimos 3 años en el Instituto, se esperan 20 candidatos potenciales por año. Si se plantea la hipótesis de una tasa de inscripción del 70%, se podría completar una acumulación objetivo de 28 pacientes en dos años. Este objetivo debería permitir evaluar el criterio principal de valoración 1 de forma adecuada y proporcionar estimaciones de los criterios de valoración 2 y 3 que se utilizarán para diseñar un ensayo clínico posterior más amplio.