Reenquadrar a dor: uma intervenção liderada pelos pais para alterar as memórias das crianças sobre a dor

Fundo:

As memórias de dor das crianças são um poderoso mecanismo subjacente às experiências de dor subsequentes. A dor é onipresente na infância. Crianças saudáveis ​​que seguem os cuidados médicos passam por até 20 procedimentos dolorosos até os 5 anos de idade. Além disso, milhões de crianças são submetidas a cirurgias (por exemplo, tonsilectomias) a cada ano, o que geralmente está relacionado à dor e ao sofrimento. A dor e o medo de experiências médicas não são de curta duração nem benignos. A dor mal administrada pode resultar em memórias de dor com viés negativo, medos e, para algumas crianças, fobias que persistem na idade adulta. Demonstramos que as memórias de dor das crianças são um preditor mais importante de dor subsequente do que a própria experiência inicial da dor. De fato, as memórias de dor das crianças mediaram totalmente a relação entre uma experiência de dor inicial e uma subsequente em laboratório. Nossos dados mais recentes indicam que as memórias de dor das crianças 2 meses após a cirurgia preveem níveis mais altos de dor pós-cirúrgica 4-6 meses depois.

Fatores da criança e dos pais preveem o desenvolvimento da memória da dor das crianças. As pesquisas existentes implicaram uma série de fatores no desenvolvimento de memórias com viés negativo em crianças. Foi demonstrado que o sono infantil e as habilidades de linguagem influenciam o desenvolvimento da memória após eventos estressantes e dolorosos. As crianças que são mais ansiosas e que experimentam mais dor são mais propensas a desenvolver memórias de dor com viés negativo, o que leva a um maior medo e dor nas experiências subsequentes de dor. Pais e adolescentes que pensam de maneiras mais catastróficas sobre a dor da criança antes da cirurgia tendem a desenvolver memórias de dor mais negativas meses depois. Pensa-se que a ansiedade de pais e filhos leva a vieses de memória devido às maneiras como pais e filhos falam sobre dor após eventos dolorosos. No entanto, a influência das interações baseadas na linguagem pai-filho nas memórias de dor não foi demonstrada.

A influência dos pais nas memórias de dor das crianças é maior na primeira infância. Para orientar pesquisas futuras sobre o desenvolvimento da memória da dor em crianças, publiquei uma estrutura conceitual de desenvolvimento na revista PAIN11, delineando os fatores cognitivos e sociais que influenciam o desenvolvimento da memória da dor em crianças. De particular importância é a primeira infância (idades de 4 a 7 anos), quando as crianças são mais suscetíveis a vieses de memória devido a efeitos de sugestionabilidade. É também nessa época que os pais são mais influentes na formação das cognições, emoções e comportamentos das crianças. Nosso modelo postula que o contexto sociolinguístico (p. narrativas pai-filho sobre dor) em que as memórias de dor se desenvolvem é mais importante na primeira infância e prepara o terreno para futuras experiências de dor.

As reminiscências entre pais e filhos influenciam o desenvolvimento da memória das crianças. Embora surpreendentemente pouco estudadas no campo da dor pediátrica, as interações baseadas na linguagem pais-filhos sobre eventos negativos do passado desempenham um papel poderoso em como as memórias autobiográficas desses eventos são posteriormente recuperadas e reenquadradas. O estilo de narrativa pai-filho também influencia o enfrentamento e o funcionamento psicológico das crianças. Crianças pequenas cujos pais são extensos e elaborados (por exemplo, que fazem perguntas abertas para obter relatos mais ricos e detalhados do passado) e que usam linguagem emocional, têm filhos que são mais precisos e detalhados ao recordar seus passados, que é adaptativo. Da mesma forma, nossos dados recentes fornecem fortes evidências de que os pais que relembram com seus filhos sobre uma cirurgia recente usando um estilo particular (ou seja, mais elaborado, menos mudança de assunto) e conteúdo (menos conteúdo sobre dor, medo, procedimentos médicos; mais explicações) têm filhos que mais tarde se lembram da dor de uma forma mais precisa/positivamente enviesada.

Intervenções de reenquadramento da memória levam as crianças a se lembrarem da dor de maneiras mais precisas/positivamente enviesadas. Até o momento, houve três tentativas de intervenções de ressignificação da memória, todas administradas por um pesquisador a crianças submetidas a procedimentos com agulha (injeções de vacina, injeções de anestésico dental, punções lombares) em 15 minutos. Nossa recente revisão sistemática revelou que essas intervenções foram eficazes em alterar as memórias de dor das crianças para serem mais precisas/positivamente enviesadas. Enfatizar e ensaiar os aspectos positivos de uma memória de dor também demonstrou levar a uma maior capacidade das crianças de esquecer seus aspectos negativos. No entanto, a pesquisa ainda não implementou intervenções de reenquadramento da memória conduzidas pelos pais para a dor das crianças; no entanto, argumentamos que os pais são potencialmente os agentes de mudança mais poderosos e acessíveis. De fato, nossos dados recentes fornecem fortes evidências de que a linguagem que os pais usam ao relembrar as crianças após amigdalectomias influencia os vieses de memória da dor das crianças.

Dados recentes de nosso laboratório fornecem evidências convincentes de que os pais que relembram com seus filhos sobre a cirurgia usando um estilo específico (por exemplo, mais elaborado, menos troca de tópicos) e conteúdo (por exemplo, menos conteúdo sobre dor, medo, procedimentos médicos; mais explicações) têm filhos que mais tarde se lembram da dor pós-cirúrgica de maneira mais precisa e com viés positivo. O estilo e o conteúdo das reminiscências dos pais têm sido efetivamente direcionados em intervenções para melhorar o desenvolvimento da memória das crianças, embora ainda não no contexto da dor. . Assim, o objetivo desta pesquisa é conduzir um estudo piloto para examinar a eficácia preliminar, a viabilidade e a aceitabilidade de uma breve intervenção de reenquadramento da memória liderada pelos pais após a cirurgia pediátrica para promover memórias de dor mais adaptativas (ou seja, menos negativamente tendenciosas). A intervenção utilizará nossos dados recentes e reenquadramento da memória existente e técnicas de intervenção baseadas em narrativas para promover memórias de dor mais precisas/positivas, ensinando aos pais estilos mais adaptativos de relembrar com seus filhos sobre uma cirurgia passada. Atingiremos nossos objetivos estendendo nosso programa de pesquisa existente sobre o desenvolvimento da memória pós-cirúrgica em crianças (de 4 a 7 anos) e designando aleatoriamente os pais para receber uma intervenção de reenquadramento da memória ou controle da atenção após a cirurgia e, subsequentemente, avaliando as memórias das crianças para a dor .

Objetivos e hipóteses do estudo:

Objetivo 1.) Examinar a eficácia preliminar, viabilidade e aceitabilidade de uma intervenção de reenquadramento da memória liderada pelos pais nas memórias de dor pós-cirúrgica das crianças. Hipótese 1.) As crianças do grupo de intervenção continuarão a se lembrar da dor pós-cirúrgica de maneira mais precisa ou com viés positivo em comparação com o grupo de controle, que se lembrará da dor de maneira com viés mais negativo. A intervenção será julgada pelos pais como viável e aceitável.

Objetivo 2.) Examinar a influência das características iniciais individuais da criança e dos pais nas memórias de dor das crianças. Hipótese 2.) As crianças que são mais ansiosas, menos autoeficazes, têm pior qualidade de sono e cujos pais são mais ansiosos e catastrofizam mais sobre a dor da criança antes da cirurgia, posteriormente se lembrarão da dor de maneira mais negativa.

Este estudo será o primeiro a desenvolver e testar uma intervenção breve, liderada pelos pais, com o objetivo de mudar a maneira como as crianças lembram sua dor após a cirurgia, estendendo assim as técnicas de ressignificação da memória para o contexto da dor pós-cirúrgica. Dado o papel integral das memórias de dor na formação de futuras experiências de dor e a necessidade de intervenções no contexto da cirurgia pediátrica, este estudo tem grande potencial para contribuir com uma intervenção de controle da dor pediátrica pós-cirúrgica acessível e viável e promover trajetórias de dor e experiências médicas mais adaptativas na infância.

Métodos:

Amostra:

Os participantes incluirão 90 adolescentes agendados para reparo de pectus ou fusão espinhal, cirurgias associadas a altos níveis de dor pós-cirúrgica2 e seus pais. Eles serão recrutados no Alberta Children's Hospital (ACH). Usaremos uma estratégia de recrutamento consistente com nossos estudos com amostras clínicas. Especificamente, o pool de recrutamento será gerado da seguinte forma: 1) a equipe clínica identificará os pacientes agendados para reparo do pectus ou cirurgias de fusão espinhal; 2) ao agendar a visita clínica pré-operatória, a equipe administrativa obterá dos pais permissão para contato para fins de pesquisa, juntamente com os detalhes de contato; 3) a equipe clínica passará as informações de contato para a equipe do estudo de pesquisa por meio de uma transferência eletrônica segura; 4) a equipe do estudo entrará em contato com as famílias elegíveis e examinará os pais e jovens interessados ​​quanto à elegibilidade e responderá a quaisquer perguntas que possam ter e, em seguida, marcará um horário para realizar uma teleconferência de consentimento com pais e filhos. Esta chamada de consentimento envolverá uma discussão com o pai e a criança que participarão do estudo e um pesquisador. O pesquisador explicará as informações incluídas no formulário de consentimento e dará oportunidade para que os participantes em potencial façam perguntas e esclareçam o entendimento. Neste momento, também definiremos claramente nossos limites de confidencialidade em relação à divulgação de abuso, negligência, ideação e intenção suicida e potencial para um menor. Estes são descritos no formulário de consentimento; no entanto, a conferência de consentimento é uma excelente oportunidade para reiterar e esclarecer esses procedimentos e questões. Para esta conferência de consentimento, um pesquisador enviará esses formulários por e-mail aos participantes (usando o REDCap, um aplicativo online seguro baseado na web) que podem preenchê-los em um dispositivo de computador. Para aumentar a participação, também distribuiremos os pôsteres (ver Pôster de Recrutamento) dentro da ACH, para que os participantes em potencial tenham a oportunidade de entrar em contato conosco diretamente para indicar interesse no estudo. A triagem para procedimentos de elegibilidade e consentimento será conforme descrito acima.

Procedimento:

Uma semana antes da cirurgia, os jovens completarão medidas de dor, sono (Escala de sono e vigília para adolescentes; ASWS), catastrofização da dor (PCS - versão infantil), sintomas de ansiedade e depressão (PROMIS-25), qualidade de vida (PedsQL), sintomas de TEPT (CPSS-5), sensibilidade ao traumatismo da dor (versão SPTS-Child), autoeficácia sobre a dor, expectativas sobre a dor e medo relacionado à dor (Numerical Rating Scales; NRS). Os pais completarão medidas de sono (Índice de Qualidade do Sono de Pittsburgh), catastrofização da dor (versão PCS-Parent), medidas de ansiedade, depressão e sintomas de TEPT (PROMIS-29 e PCL-5), sensibilidade ao traumatismo da dor (versão SPTS-Parent) , autoeficácia sobre a dor, respostas dos pais à dor da criança (ARCS), expectativas sobre dor e medo relacionado à dor (NRS), uma pesquisa sociodemográfica (escolaridade dos pais, idade da criança, renda familiar), preparação que eles/seus filhos recebeu sobre a cirurgia e o que isso envolveu (por exemplo, habilidades de enfrentamento, controle da dor) e história familiar de cirurgias.

No dia da cirurgia e todos os dias após a cirurgia (até a alta), tanto o jovem quanto os pais relatarão as características da dor (intensidade da dor [NRS], medo relacionado à dor [NRS], interferência da dor [PROMIS], desconforto da dor [a Likert escala], catastrofização da dor [estado]), estado de ansiedade (NRS), afeto geral (NRS) e qualidade do sono (NRS). Os pais também preencherão uma medida de respostas dos pais à dor da criança (ARCS). Informações sobre analgésicos e anestésicos administrados no dia da cirurgia serão coletadas por meio de revisão de prontuários.

Duas semanas após a cirurgia, os pais e os jovens completarão as medidas de avaliação de linha de base.

Quatro semanas após a cirurgia após a visita clínica, as díades pai-filho serão randomizadas em três grupos: um grupo de controle de atenção, um grupo de reminiscência normal e um grupo de intervenção. A randomização será conduzida por um estatístico externo usando um gerador de números aleatórios de computador. A ocultação da alocação será obtida usando envelopes numerados sequencialmente, opacos e lacrados. A alocação do grupo será revelada por um pesquisador no início da visita ao laboratório.

Grupo de Controle de Atenção: Pais e jovens no grupo de controle de atenção assistirão a um vídeo neutro de 20 minutos que não está relacionado à cirurgia (Planeta Terra). É importante ressaltar que eles não falarão sobre dor ou experiência de cirurgia anterior.

Reminiscências normais: Os pais e jovens no grupo de reminiscências normais serão instruídos a relembrar com seus filhos sobre os períodos de internação e pós-cirurgia como fariam normalmente.

Grupo de intervenção: Os pais e jovens do grupo de intervenção receberão instruções sobre formas adaptativas de relembrar os períodos hospitalares e pós-operatórios. A intervenção se baseará em intervenções baseadas em narrativas existentes que ensinaram os pais a relembrar com seus filhos sobre eventos negativos do passado de maneiras mais elaboradas e ricas em emoção (por exemplo, usando perguntas mais abertas, para acompanhar as respostas das crianças, fornecendo novas detalhes sobre o evento, falar mais sobre as emoções e elogiar as respostas das crianças). Também incluiremos elementos de intervenções anteriores de ressignificação da memória da dor e descobertas de nossos dados recentes. Especificamente, os pais serão ensinados a relembrar com seus filhos os períodos de internação e pós-operatório, fornecendo mais explicações para os eventos, usando menos expressões sobre dor, medo e procedimentos médicos, enfatizando aspectos positivos da memória da cirurgia da criança (por exemplo, , quando as crianças usaram métodos de enfrentamento, como respiração profunda, quando receberam uma guloseima) e potencializando a autoeficácia das crianças em relação à sua capacidade de lidar com a dor. Os pesquisadores também fornecerão sugestões para perguntas específicas e comentários a serem feitos durante a reminiscência. Pais, jovens e pesquisadores se envolverão em breves encenações para solidificar as técnicas, que serão seguidas pelo feedback do pesquisador. Após esse período de treinamento, os pais do grupo de intervenção serão instruídos a relembrar com seus filhos os períodos intra-hospitalar e pós-operatório utilizando as estratégias de intervenção.

Às 6 semanas após a cirurgia, o jovem e os pais completarão uma entrevista telefônica sobre a memória da dor para avaliar a lembrança do jovem dos períodos hospitalar e pós-cirúrgico. Em seguida, os pais do grupo de intervenção completarão uma breve entrevista semiestruturada por telefone para avaliar a viabilidade e aceitabilidade da intervenção.