Reframe the Pain: A Parent-Leed Intervention to Alter Children's Memories for Pain

Bakgrunn:

Barns smerteminner er en kraftig mekanisme som ligger til grunn for påfølgende smerteopplevelser. Smerte er allestedsnærværende i barndommen. Friske barn som er kompatible med medisinsk behandling gjennomgår opptil 20 smertefulle prosedyrer innen 5 års alder. Dessuten gjennomgår millioner av barn kirurgi (f.eks. tonsillektomi) hvert år, noe som ofte er knyttet til smerte og plager. Smerter fra, og frykt for, medisinske erfaringer er verken kortvarige eller godartede. Dårlig håndtert smerte kan føre til negativt partiske smerteminner, frykt, og for noen barn fobier som vedvarer inn i voksen alder. Vi har vist at barns smerteminner er en viktigere prediktor for påfølgende smerte enn deres første opplevelse av smerte i seg selv. Barns smerteminner medierte faktisk forholdet mellom en innledende og en påfølgende smerteopplevelse i laboratoriet. Våre nyeste data indikerer at barns smerteminner 2 måneder etter operasjonen predikerer høyere nivåer av post-kirurgisk smerte 4-6 måneder senere.

Barne- og foreldrefaktorer predikerer barns utvikling av smerteminne. Eksisterende forskning har implisert en rekke faktorer i utviklingen av negativt partiske minner hos barn. Barns søvn og språklige evner har vist seg å påvirke hukommelsesutviklingen etter stressende og smertefulle hendelser. Barn som er mer engstelige og som opplever større smerte, har større sannsynlighet for å utvikle negativt partiske smerteminner, som deretter fører til større frykt og smerte ved påfølgende smerteopplevelser. Foreldre og ungdom som tenker på mer katastrofale måter om smerte hos barn før operasjonen har en tendens til å utvikle mer negativt partiske smerteminner måneder senere. Foreldre og barns angst antas å føre til hukommelsesforstyrrelser på grunn av måtene foreldre og barn snakker om smerte etter smertefulle hendelser på. Påvirkningen av foreldre-barn språkbaserte interaksjoner på smerteminner har imidlertid ikke blitt demonstrert.

Foreldres innflytelse på barns smerteminner er størst i tidlig barndom. For å veilede fremtidig forskning på barns smerteminneutvikling publiserte jeg et konseptuelt utviklingsrammeverk i tidsskriftet PAIN11 som skisserer de kognitive og sosiale faktorene som antas å påvirke barns smerteminneutvikling. Av spesiell betydning er tidlig barndom (alder 4-7 år) når barn er mest utsatt for hukommelsesforstyrrelser på grunn av suggestibilitetseffekter. Det er også i løpet av denne tiden at foreldre er mest innflytelsesrike når det gjelder å forme barns kognisjoner, følelser og atferd. Vår modell antyder at den sosiolingvistiske konteksten (f.eks. foreldre-barn-narrativer om smerte) der smerteminner utvikler seg er viktigst i tidlig barndom og setter scenen for fremtidige smerteopplevelser.

Å mimre foreldre og barn påvirker barns hukommelsesutvikling. Selv om det er overraskende understudert innen pediatrisk smerte, spiller foreldre-barn språkbaserte interaksjoner om tidligere negative hendelser en sterk rolle i hvordan selvbiografiske minner om disse hendelsene senere blir hentet og reframed. Foreldre-barn fortellerstil påvirker også barns mestring og psykologiske funksjon. Små barn hvis foreldre er temautvidende og utdypende (f.eks. som stiller åpne spørsmål for å finne rikere, mer detaljerte beretninger om fortiden) og som bruker emosjonelt språk, har barn som er mer nøyaktige og detaljerte når det gjelder å huske fortiden sin, som er adaptiv. Tilsvarende gir våre nylige data sterke bevis på at foreldre som mimrer sammen med barna sine om en nylig operasjon ved bruk av en bestemt stil (dvs. mer omfattende, mindre temabytte) og innhold (mindre innhold om smerte, frykt, medisinske prosedyrer, flere forklaringer) har barn som senere husker smerte på en mer nøyaktig/positivt partisk måte.

Memory reframing intervensjoner fører til at barn husker smerte på mer nøyaktige/positivt partiske måter. Til dags dato har det vært tre forsøk med intervensjoner med reframing av minnet, som alle ble administrert av en forsker til barn som gjennomgikk nåleprosedyrer (vaksineinjeksjoner, tannbedøvelsesinjeksjoner, lumbale punkteringer) innen 15 minutter. Vår siste systematiske gjennomgang avslørte at disse intervensjonene var effektive for å endre barns minner om smerte til å være mer nøyaktige/positivt partiske. Å fremheve og øve på positive aspekter ved et smerteminne har også vist seg å føre til en forbedret evne til barn til å glemme de negative sidene. Imidlertid har forskning ennå ikke implementert foreldreledede minnereframing-intervensjoner for barns smerte; Vi har imidlertid hevdet at foreldre potensielt er de mektigste og mest tilgjengelige endringsagentene. Faktisk gir våre nyere data sterke bevis på at språket foreldre bruker når de mimrer med barn etter tonsillektomi, påvirker barns skjevhet i smerteminne.

Nylige data fra laboratoriet vårt gir overbevisende bevis på at foreldre som mimrer sammen med barna sine om kirurgi ved bruk av en bestemt stil (f.eks. mer omfattende, mindre emnebytte) og innhold (f.eks. mindre innhold om smerte, frykt, medisinske prosedyrer, flere forklaringer) har barn som senere husker postkirurgiske smerter på en mer nøyaktig og positivt partisk måte. Foreldres mimringsstil og innhold har vært effektivt målrettet i intervensjoner for å forbedre barns hukommelsesutvikling, om enn ikke i sammenheng med smerte. Til dags dato har forskning ikke undersøkt om hukommelsesreframing-teknikker implementert av foreldre kan endre barns tilbakekalling av post-kirurgiske smerter . Målet med denne forskningen er derfor å gjennomføre en pilotstudie for å undersøke den foreløpige effekten, gjennomførbarheten og akseptabiliteten av en kort foreldreledet intervensjon for minneombygging etter pediatrisk kirurgi for å fremme mer adaptive (dvs. mindre negativt partiske) smerteminner. Intervensjonen vil trekke fra våre nylige data og eksisterende minnereframing og narrativbaserte intervensjonsteknikker for å fremme mer nøyaktige/positive smerteminner ved å lære foreldre mer adaptive stiler for å mimre med barna om en tidligere operasjon. Vi vil nå våre mål ved å utvide vårt eksisterende forskningsprogram på utvikling av postkirurgisk smerteminne hos barn (i alderen 4-7 år) og tilfeldig tildele foreldre til å motta en hukommelsesreframing intervensjon eller oppmerksomhetskontroll etter operasjon og deretter vurdere barns minner for smerte .

Studiemål og hypoteser:

Mål 1.) Å undersøke den foreløpige effekten, gjennomførbarheten og akseptabiliteten av en foreldreledet hukommelsesreframing intervensjon på barns post-kirurgiske smerteminner. Hypotese 1.) Barn i intervensjonsgruppen vil fortsette å huske postkirurgiske smerter på en mer nøyaktig eller positivt partisk måte sammenlignet med kontrollgruppen som vil huske smerte på en mer negativt partisk måte. Intervensjonen vil bli vurdert av foreldrene til å være gjennomførbar og akseptabel.

Mål 2.) Å undersøke påvirkningen av grunnleggende individuelle barn- og foreldrekarakteristikker på barns smerteminner. Hypotese 2.) Barn som er mer engstelige, mindre selveffektive, har dårligere søvnkvalitet, og hvis foreldre er mer engstelige og katastroferer mer om barns smerter før operasjonen, vil senere huske smerte på en mer negativt partisk måte.

Denne studien vil være den første til å utvikle og pilotteste en kort, foreldreledet intervensjon som tar sikte på å endre måten barn husker smertene sine etter operasjonen, og dermed utvide hukommelsesreframing-teknikker til den postkirurgiske smertekonteksten. Gitt den integrerte rollen til smerteminner i å forme fremtidige smerteopplevelser og behovet for intervensjoner i pediatrisk kirurgikontekst, har denne studien et stort potensial til å bidra med en tilgjengelig og gjennomførbar postkirurgisk pediatrisk smertebehandlingsintervensjon og fremme mer adaptive smertebaner og medisinske erfaringer i barndommen.

Metoder:

Prøve:

Deltakerne vil inkludere 90 ungdommer som er planlagt for en pectus-reparasjon eller spinalfusjon, operasjoner assosiert med høye nivåer av post-kirurgiske smerter2 og deres foreldre. De vil bli rekruttert ved Alberta Children's Hospital (ACH). Vi vil bruke en rekrutteringsstrategi som er i samsvar med våre studier med kliniske prøver. Spesifikt vil rekrutteringspoolen genereres som følger: 1) klinikkpersonalet vil identifisere pasientene som er planlagt for pectusreparasjon eller spinalfusjonsoperasjoner; 2) ved bestilling av klinikkbesøket før operasjonen, vil adminstaben få tillatelse til å kontakte for forskningsformål fra foreldre sammen med kontaktinformasjon; 3) klinikkpersonalet vil videreformidle kontaktinformasjonen til forskningsteamet via en sikker elektronisk overføring; 4) studiepersonalet vil kontakte kvalifiserte familier og undersøke interesserte foreldre og ungdom for kvalifisering og ta opp eventuelle spørsmål de måtte ha, og deretter sette opp et tidspunkt for å gjennomføre en samtykkekonferanse med foreldre og barn. Denne samtykkeutlysningen vil innebære en diskusjon med forelder og barn som skal delta i studien og en forsker. Forskeren vil forklare informasjonen som er inkludert i samtykkeskjemaet og gi mulighet for potensielle deltakere til å stille spørsmål og avklare forståelse. På dette tidspunktet vil vi også tydelig skissere grensene våre for konfidensialitet når det gjelder avsløring av overgrep, omsorgssvikt, selvmordstanker og intensjon, og potensial til en mindreårig. Disse er beskrevet på samtykkeskjemaet; samtykkekonferansen er imidlertid en utmerket anledning til å gjenta og avklare disse prosedyrene og problemene. For denne samtykkekonferansen vil en forsker sende disse skjemaene på e-post til deltakerne (ved hjelp av REDCap, en sikker nettbasert applikasjon) som kan fylle ut dem på en datamaskinenhet. For å øke deltakelsen vil vi også distribuere plakatene (se Rekrutteringsplakaten) innen ACH, slik at potensielle deltakere får mulighet til å kontakte oss direkte for å vise interesse for studien. Screening for kvalifikasjons- og samtykkeprosedyrer vil være som beskrevet ovenfor.

Fremgangsmåte:

En uke før operasjonen vil ungdom fullføre målinger av smerte, søvn (Adolescent Sleep Wake Scale; ASWS), smertekatastrofiserende (PCS - Child-versjon), angst- og depresjonssymptomer (PROMIS-25), livskvalitet (PedsQL), PTSD-symptomer (CPSS-5), sensitivitet for smertetraumatisering (SPTS-Child-versjon), self-efficacy om smerte, forventninger om smerte og smerterelatert frykt (Numerical Rating Scales; NRS). Foreldre vil fullføre mål på søvn (Pittsburgh Sleep Quality Index), smertekatastrofer (PCS-Parent-versjon), mål på angst, depresjon og PTSD-symptomer (PROMIS-29 og PCL-5), følsomhet for smertetraumatisering (SPTS-Parent-versjon) , self-efficacy om smerte, foreldres reaksjoner på barns smerte (ARCS), forventninger om smerte og smerterelatert frykt (NRS), en sosiodemografisk undersøkelse (foreldreutdanning, barns alder, husholdningsinntekt), forberedelse til at de/deres barn mottatt om operasjonen og hva dette innebar (f.eks. mestringsevne, smertebehandling) og familiehistorie med operasjoner.

På operasjonsdagen og hver dag etter operasjonen (frem til utskrivning), vil både ungdom og foreldre rapportere smertekarakteristikker (smerteintensitet [NRS], smerterelatert frykt [NRS], smerteinterferens [PROMIS], smerteubehag [a Likert] skala], smertekatastrofiserende [tilstand]), tilstandsangst (NRS), generell påvirkning (NRS) og søvnkvalitet (NRS). Foreldre vil også fullføre et mål på foreldres respons på barns smerte (ARCS). Informasjon om smertestillende og anestesimidler administrert på operasjonsdagen vil bli samlet inn via medisinsk kartgjennomgang.

2 uker etter operasjonen vil foreldre og ungdom fullføre de grunnleggende vurderingstiltakene.

4 uker etter operasjonen etter klinikkbesøket vil foreldre-barn-dyader bli randomisert i tre grupper: en oppmerksomhetskontrollgruppe, en normal reminiscing-gruppe og en intervensjonsgruppe. Randomisering vil bli utført av en ekstern statistiker ved hjelp av en datamaskin tilfeldig tallgenerator. Tildelingsskjul vil oppnås ved å bruke sekvensielt nummererte, ugjennomsiktige og forseglede konvolutter. Gruppetildeling vil bli avslørt av en forsker ved begynnelsen av laboratoriebesøket.

Oppmerksomhetskontrollgruppe: Foreldre og ungdom i oppmerksomhetskontrollgruppen vil se en nøytral 20-minutters video som ikke er relatert til kirurgi (Planet Earth). Viktigere, de vil ikke snakke om smerte eller tidligere operasjonsopplevelse.

Normal mimring: Foreldre og ungdom i den normale mimringsgruppen vil bli bedt om å mimre sammen med barna om periodene på sykehus og etter operasjonen slik de normalt ville gjort.

Intervensjonsgruppe: Foreldre og ungdom i intervensjonsgruppen vil motta instruksjoner om adaptive måter å mimre om sykehus- og postoperasjonsperioder. Intervensjonen vil trekke fra eksisterende narrativ-baserte intervensjoner som har lært foreldre å mimre med barna sine om tidligere negative hendelser på mer omfattende og følelsesrike måter (f.eks. ved å bruke mer åpne spørsmål, for å følge barnas svar ved å gi nye detaljer om arrangementet, for å snakke mer om følelser og for å rose barnas svar). Vi vil også inkludere elementer fra tidligere smerteminne-reframing-intervensjoner og funn fra våre nylige data. Spesifikt vil foreldre bli lært opp til å mimre sammen med barna om periodene på sykehus og etter operasjonen ved å gi flere forklaringer på hendelser, bruke mindre ytringer om smerte, frykt og medisinske prosedyrer, med vekt på positive aspekter ved barnets operasjonsminne (f. , når barn brukte mestringsmetoder som dyp pusting, når de fikk en godbit), og økte barnas selveffektivitet angående deres evne til å takle smerte. Forskere vil også gi forslag til spesifikke spørsmål og bemerkninger de kan komme med mens de mimrer. Foreldre, ungdom og forskere vil delta i korte rollespill for å styrke teknikkene, som vil bli fulgt av forskertilbakemeldinger. Etter denne opplæringsperioden vil foreldre i intervensjonsgruppen bli instruert til å mimre sammen med barna sine om sykehus- og postoperative perioder ved hjelp av intervensjonsstrategiene.

6 uker etter operasjonen vil ungdom og foreldre gjennomføre et telefonintervju med smerteminne for å vurdere ungdommens tilbakekalling av periodene på sykehus og etter operasjonen. Deretter vil foreldre i intervensjonsgruppen gjennomføre et kort semistrukturert telefonintervju for å vurdere gjennomførbarhet og aksept av intervensjonen.