Gatilho de Transfusão Após Operações em Pacientes de Alto Risco Cardíaco (TOP)

Introdução: Apesar da necessidade do uso clinicamente apropriado de hemoderivados no pós-operatório, as práticas de transfusão de sangue são empíricas e variáveis. Na ausência de um teste fisiológico que possa efetivamente orientar as decisões relacionadas à transfusão após uma intervenção cirúrgica, os gatilhos de transfusão baseados em hemoglobina foram sugeridos como ferramentas clínicas. Tradicionalmente, os médicos têm transfundido pacientes para manter a hemoglobina (Hb) acima de um nível mínimo (tipicamente 10 gm/dl), a fim de prevenir eventos cardíacos adversos e morte. Ensaios randomizados recentes, no entanto, mostraram que políticas transfusionais restritivas (transfusão quando a Hb cai abaixo de 8 gm/dl ou até menos) são bem toleradas por populações específicas de pacientes. Além disso, esses estudos demonstraram que, em alguns subconjuntos de pacientes, a transfusão reduzida está associada à redução de complicações pós-operatórias e morte. Assim, foram desenvolvidas diretrizes enfatizando a necessidade de uma estratégia transfusional restritiva na maioria dos pacientes hospitalizados estáveis.

Apesar do entusiasmo emergente com relação à segurança de estratégias de transfusão restritivas, evidências de alta qualidade sobre o valor de tal abordagem em pacientes com alto risco de eventos cardíacos adversos pós-operatórios permanecem escassas. Esta é uma grave limitação da literatura atual, pois a doença isquêmica do coração (DIC) é altamente prevalente e representa a principal causa de mortalidade neste país, sendo responsável pela morte de um americano a cada minuto. Além disso, há evidências de pequenos estudos e análises secundárias de que neste subconjunto de pacientes a suspensão da transfusão quando a Hb cai abaixo de 10 gm/dl aumenta o risco de morte ou infarto do miocárdio, sugerindo que o uso generalizado de políticas restritivas de transfusão pode realmente resultar em danos ao paciente . Essa incerteza sobre os limiares de transfusão em pacientes de alto risco cardíaco criou uma lacuna de conhecimento que requer atenção urgente. A DIC é altamente prevalente em pacientes com doença arterial periférica (DAP), e o infarto do miocárdio representa a principal causa de mortalidade pós-operatória em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas relacionadas à DAP. Além disso, uma proporção substancial de pacientes submetidos a cirurgias vasculares e gerais tem história de DIC prévia, tornando essa população de pacientes um grupo ideal de alto risco cardíaco para analisar o efeito das estratégias de transfusão. A fim de abordar a lacuna de conhecimento dos limiares de transfusão pós-operatória em pacientes com alto risco de eventos cardíacos adversos pós-operatórios, os pesquisadores propõem o estudo atual sob a hipótese de que a estratégia de transfusão afetará importantes resultados pós-operatórios após grandes intervenções cirúrgicas em pacientes de alto risco cardíaco.

Objetivos: O objetivo do estudo proposto é determinar se uma estratégia liberal de transfusão pós-operatória (gatilho transfusional na Hb

Projeto: CSP #599 - O estudo TOP é um estudo randomizado, com intenção de tratar, de dois braços, projeto paralelo, simples cego, multicêntrico. Os programas de Cirurgia Vascular e Geral nos Centros Médicos de Assuntos de Veteranos com experiência na realização das operações de interesse serão convidados a participar e os participantes serão selecionados para inscrição usando critérios de inclusão/exclusão estabelecidos. Os participantes inscritos serão randomizados para um dos dois braços; liberal (gatilho de transfusão em Hb < 10gm/dl) ou restritivo (gatilho de transfusão em Hb < 7gm/dl). O consentimento para o estudo será obtido antes da intervenção cirúrgica inicial. A randomização será realizada no pós-operatório após o paciente ter confirmado Hb < 10gm/dl. As avaliações serão coletadas no pré/pós-operatório e na alta, ou 30 dias após a randomização se o paciente ainda estiver internado. Os formulários de acompanhamento serão preenchidos durante uma visita clínica após o 30º e 90º dia pós-randomização. Os pacientes que não puderem comparecer à clínica terão um telefonema para acompanhamento. A mortalidade pós-randomização de um ano será verificada por meio de registros médicos eletrônicos, acompanhamento por telefone e pesquisa do índice nacional de mortalidade.

Tamanho da amostra e duração do estudo: Este estudo randomizará 1.520 participantes submetidos a grandes operações vasculares e gerais em 15 centros médicos da VA com experiência em procedimentos cirúrgicos vasculares e gerais. Assumindo uma taxa de recrutamento de 3 participantes por local por mês, o recrutamento total levará aproximadamente quatro anos para ser concluído. A duração do estudo será de cinco anos com recrutamento de quatro anos, acompanhamento ativo de três meses e acompanhamento passivo de nove meses, que será realizado pelo gabinete do presidente para coletar dados pós-randomização de 1 ano sobre mortalidade por todas as causas .

População do estudo: O estudo incluirá a) pacientes submetidos a operações abertas (não endovasculares) relacionadas à DAP, e b) pacientes submetidos a operações vasculares e de cirurgia geral selecionadas e com histórico anterior de DAP ou DIC. As operações de Cirurgia Vascular examinadas incluirão, mas não estarão limitadas a, relacionadas à DAP: bypass aortobifemoral ou aortobiilíaco, reparo aberto de aneurisma da aorta abdominal com reparo simultâneo de doença oclusiva aortoilíaca, bypass visceral, bypass iliofemoral, bypass femoral ou endarterectomia, bypass infrainguinal, supra -derivação do tronco aórtico ou endarterectomia, endarterectomia carotídea e grandes amputações de membros inferiores (transfemoral, através do joelho ou transtibial); Outras cirurgias vasculares: reparo aberto de aneurisma (incluindo, entre outros, aneurismas carotídeos, subclávios, aórticos abdominais, ilíacos, femorais ou poplíteos); e reparo endovascular complexo de aneurisma (definido como endoprótese fenestrada, ou endoprótese com necessidade de conduto ilíaco, ou reparo endovascular de aneurisma com reconstrução simultânea da artéria femoral ou bypass). As operações de cirurgia geral examinadas incluirão colecistectomia aberta ou outra reconstrução biliar complexa (como exploração aberta do ducto biliar comum para pedras, reconstrução como parte de operações oncológicas, como procedimentos paliativos de câncer pancreático), ressecção do intestino delgado, pancreatectomia, ressecção do cólon, ressecção retal, esplenectomia, esofagectomia transhiatal, ressecção hepática e correção aberta de hérnia ventral. Os pacientes serão incluídos no estudo se sua Hb pós-operatória cair abaixo de 10gm/dl dentro de 15 dias após a cirurgia. Intervenção: A estratégia de transfusão liberal é o método de transfusão convencional para os procedimentos cirúrgicos que os investigadores incluirão no estudo e é definida como transfusão quando a Hb pós-operatória cai abaixo de 10gm/dl, com o objetivo de manter a Hb acima de 10 gm/dl. A estratégia transfusional restritiva será definida como transfusão quando a Hb pós-operatória cair abaixo de 7gm/dl com o objetivo de manter a Hb acima de 7gm/dl.

Significado: O estudo CSP# 599 proposto está posicionado de maneira única para abordar a lacuna de conhecimento dos limiares de transfusão pós-operatória em pacientes de alto risco cardíaco submetidos a grandes intervenções cirúrgicas, que atualmente recebem transfusão com base em dados de populações de pacientes com perfil de risco diferente. O estudo incluirá pacientes com alta carga de DIC, uma população que deve ter maior probabilidade de se beneficiar de uma estratégia liberal de transfusão, e o CSP#599 examinará essa hipótese diretamente. Por outro lado, se o estudo proposto demonstrar que essa população de pacientes de alto risco cardíaco pode tolerar bem a transfusão restritiva, será fácil generalizar os resultados para outras populações de pacientes e a questão dos limiares de transfusão será definitivamente abordada. Assim, os investigadores acreditam que, independentemente do resultado, este estudo terá implicações clínicas e políticas significativas e afetará substancialmente o VA e as diretrizes nacionais relacionadas à transfusão.