Spouštění transfuze po operacích u pacientů s vysokým kardiálním rizikem (TOP)

Východiska: Navzdory potřebě klinicky vhodného použití krevních produktů v pooperačním prostředí jsou postupy krevní transfuze empirické a variabilní. Vzhledem k absenci fyziologického testu, který by mohl účinně vést rozhodnutí související s transfuzí po operačním zákroku, byly jako klinické nástroje navrženy spouštěče transfuze založené na hemoglobinu. Lékaři tradičně podávají pacientům transfuzi, aby udrželi hemoglobin (Hb) nad minimální (typicky 10 g/dl) hladinou, aby se zabránilo nežádoucím srdečním příhodám a smrti. Nedávné randomizované studie však ukázaly, že restriktivní transfuzní postupy (transfuze při poklesu Hb pod 8 gm/dl nebo dokonce nižší) jsou specifickou populací pacientů dobře tolerovány. Kromě toho tyto studie prokázaly, že u některých podskupin pacientů je snížená transfuze spojena se snížením pooperačních komplikací a úmrtí. Byly tak vytvořeny pokyny zdůrazňující potřebu restriktivní transfuzní strategie u většiny stabilních hospitalizovaných pacientů.

Navzdory nastupujícímu nadšení ohledně bezpečnosti restriktivních transfuzních strategií zůstávají vysoce kvalitní důkazy o hodnotě takového přístupu u pacientů s vysokým rizikem pooperačních nežádoucích srdečních příhod vzácné. To je vážné omezení současné literatury, protože ischemická choroba srdeční (ICHS) je vysoce rozšířená a představuje hlavní příčinu úmrtnosti v této zemi, přičemž každou minutu zemře jeden Američan. Kromě toho existují důkazy z malých studií a sekundárních analýz, že u této podskupiny pacientů, kteří odmítají transfuzi, když Hb klesne pod 10 gm/dl, zvyšuje riziko úmrtí nebo infarktu myokardu, což naznačuje, že rozšířené používání restriktivních transfuzních politik může ve skutečnosti vést k poškození pacienta. . Tato nejistota ohledně transfuzních prahů u pacientů s vysokým kardiálním rizikem vytvořila mezeru ve znalostech, která vyžaduje naléhavou pozornost. IHD je vysoce převládající u pacientů s onemocněním periferních tepen (PAD) a infarkt myokardu představuje hlavní příčinu pooperační mortality u pacientů podstupujících chirurgické zákroky související s PAD. Kromě toho podstatná část pacientů podstupujících cévní a obecnou chirurgii má v anamnéze předchozí ICHS, což z této populace pacientů činí ideální skupinu s vysokým kardiálním rizikem, u které lze analyzovat účinek transfuzních strategií. Aby se vyřešila mezera ve znalostech pooperačních transfuzních prahů u pacientů s vysokým rizikem pooperačních nežádoucích srdečních příhod, navrhují výzkumníci současnou studii za předpokladu, že strategie transfuze ovlivní důležité pooperační výsledky po velkých chirurgických zákrocích u pacientů s vysokým kardiálním rizikem.

Cíle: Cílem navrhované studie je zjistit, zda liberální pooperační transfuzní strategie (transfuzní spouštěč při Hb

Design: CSP #599 - TOP studie je randomizovaná, intent-to-treat, dvouramenná, paralelní design, jednoduše zaslepená, multicentrická studie. K účasti budou pozvány programy cévní a obecné chirurgie v lékařských střediscích pro záležitosti veteránů s odbornými znalostmi v provádění zájmových operací a účastníci budou prověřováni z hlediska registrace pomocí stanovených kritérií pro zařazení/vyloučení. Zapsaní účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze dvou větví; liberální (spouštěč transfuze při Hb < 10 gm/dl) nebo restriktivní (spouštěč transfuze při Hb < 7 gm/dl). Souhlas se studií bude získán před indexovým chirurgickým zákrokem. Randomizace bude provedena pooperačně poté, co má pacient potvrzený Hb < 10gm/dl. Hodnocení budou shromažďována před/po operaci a při propuštění nebo 30 dnů po randomizaci, pokud je pacient stále hospitalizován. Následné formuláře budou vyplněny během návštěvy kliniky po 30. a 90. dnu po randomizaci. Pacienti, kteří se nemohou dostavit na kliniku, budou vyzváni k dalšímu sledování. Roční úmrtnost po randomizaci bude zjišťována pomocí elektronických lékařských záznamů, telefonického sledování a vyhledávání národního indexu úmrtí.

Velikost vzorku a délka studie: Tato studie náhodně vybere 1520 účastníků podstupujících velké cévní a všeobecné operace v 15 VA lékařských centrech se zkušenostmi v cévních a obecných chirurgických zákrocích. Za předpokladu náboru 3 účastníků na místo za měsíc bude celkový nábor trvat přibližně čtyři roky. Doba trvání studie bude pět let se čtyřletým náborem, tříměsíčním aktivním sledováním a devítiměsíčním pasivním sledováním, které bude provádět kancelář předsedy za účelem shromáždit 1 rok po randomizaci údaje o úmrtnosti ze všech příčin. .

Studijní populace: Studie bude zahrnovat a) pacienty, kteří podstoupí otevřené (neendovaskulární) operace související s PAD, ab) pacienty, kteří podstoupí vybrané velké operace cévní a obecné chirurgie a mají předchozí anamnézu PAD nebo IHD. Vyšetřované operace cévní chirurgie budou zahrnovat, ale nejsou omezeny na, související s PAD: aortobifemorální nebo aortobiiliakální bypass, otevřená aneuryzma břišní aorty se současnou opravou aortoiliakální okluzivní choroby, viscerální bypass, iliofemorální bypass, femorální bypass nebo endarteruinupraypass, infraing - bypass nebo endarterektomie aortálního kmene, karotická endarterektomie a velké amputace dolních končetin (transfemorální, přes koleno nebo transtibiální); Jiné vaskulární operace: otevřená oprava aneuryzmatu (včetně, aniž by byl výčet omezující, karotického, podklíčkového, abdominálního aortálního, iliakálního, femorálního nebo popliteálního aneuryzmatu); a komplexní oprava endovaskulárního aneuryzmatu (definovaná jako fenestrovaný endograft nebo endograft s potřebou iliakálního konduitu nebo endovaskulární oprava aneuryzmatu se současnou rekonstrukcí femorální arterie nebo bypassem). Všeobecná vyšetřovaná chirurgická operace bude zahrnovat otevřenou cholecystektomii nebo jinou komplexní rekonstrukci žlučových cest (jako je průzkum otevřených společných žlučovodů na kameny, rekonstrukce jako součást onkologických operací, jako jsou paliativní výkony rakoviny slinivky břišní), resekce tenkého střeva, pankreatektomie, resekce tlustého střeva, resekce rekta, splenektomie, transhiatální ezofagektomie, resekce jater a otevřená ventrální kýla. Do studie budou zařazeni pacienti, pokud jejich pooperační Hb klesne pod 10 gm/dl do 15 dnů po operaci. Intervence: Liberální transfuzní strategie je konvenční transfuzní metoda pro chirurgické postupy, které výzkumníci zahrnou do studie, a je definována jako transfuze, když pooperační Hb klesne pod 10 gm/dl, s cílem udržet Hb nad 10 gm/dl. Restrikční transfuzní strategie bude definována jako transfuze, když pooperační Hb klesne pod 7 gm/dl s cílem udržet Hb nad 7 gm/dl.

Význam: Navrhovaná studie CSP# 599 má jedinečnou pozici, aby se zabývala mezerou ve znalostech pooperačních transfuzních prahů u pacientů s vysokým kardiálním rizikem podstupujících velké chirurgické zákroky, kteří v současné době dostávají transfuzi na základě údajů od populací pacientů s různým rizikovým profilem. Studie bude zahrnovat pacienty s vysokou zátěží ICHS, tedy populaci, která by měla mít z liberální transfuzní strategie největší prospěch, a CSP#599 bude tuto hypotézu přímo zkoumat. Naopak, pokud navrhovaná studie prokáže, že tato populace pacientů s vysokým kardiálním rizikem může dobře tolerovat restriktivní transfuze, pak bude snadné výsledky zobecnit na další populace pacientů a otázka transfuzních prahů bude definitivně vyřešena. Vyšetřovatelé se tedy domnívají, že bez ohledu na výsledek bude mít tato studie významné klinické a politické důsledky a podstatně ovlivní VA a národní směrnice týkající se transfuzí.