Melhorando o diagnóstico e o tratamento da TB por meio de pesquisa básica, aplicada e de sistemas de saúde (BAR)

Em 2015, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou que houve cerca de 10,4 milhões de novos casos de tuberculose, 1,8 milhão de mortes e 580.000 casos de tuberculose resistente a medicamentos, com 1,4 milhão de mortes por tuberculose entre o vírus da imunodeficiência humana (HIV). pessoas negativas e um adicional de 0,40 milhão de mortes por tuberculose associada ao HIV. A Região Africana tem aproximadamente um quarto dos casos do mundo e as taxas mais altas de casos e mortes em relação à população. A proporção de casos de TB co-infectados com HIV foi maior nos países da Região Africana; no geral, estima-se que 33% dos casos de TB estejam co-infectados com HIV nesta região. A África do Sul é um dos países com o maior número de casos incidentes em 2011 (410.000 - 600.000), tornando-se um dos 22 países de alta carga. As estimativas atuais sugerem que 330.000 dos casos incidentes estão co-infectados com o HIV. Apesar de ter sido declarada uma emergência em 1996 e da implementação de Cursos de terapia de curta duração com observação direta (DOTS), a taxa de detecção de casos permanece abaixo da meta da OMS de 85%.

A estratégia DOTS é promovida pela OMS como o programa ideal para controlar a epidemia de TB. Segundo a OMS, o tratamento com antibióticos é eficaz em cerca de 90% dos pacientes, no entanto, a duração do tratamento representa um enorme ônus para os serviços de saúde e os pacientes geralmente param de tomar o tratamento quando os sintomas melhoram. Isso implica que é extremamente desafiador para os programas de controle da tuberculose atingir a meta da OMS de 85% de sucesso no tratamento. Supõe-se que a redução da duração do tratamento terá um impacto significativo na adesão, bem como no resultado do tratamento. No entanto, as opções terapêuticas são extremamente limitadas, uma vez que houve pouco desenvolvimento de antibióticos nos últimos 40 anos. A situação em relação à TB resistente a antibióticos é consideravelmente pior. Estudos epidemiológicos moleculares recentes forneceram evidências convincentes de que a MDR-TB na África do Sul é causada principalmente pela transmissão de cepas MDR, conforme demonstrado por surtos clonais bem documentados e taxas elevadas de resistência primária (em alguns lugares até 80%) entre casos de MDR-TB.

Um dos meios eficazes de combater a tuberculose resistente a medicamentos é o diagnóstico rápido de qualquer pessoa com tuberculose e a detecção de cepas de tuberculose potencialmente resistentes a medicamentos nos estágios iniciais da doença. A baciloscopia continua a ser o diagnóstico de última geração em muitos países em desenvolvimento, mas esse método mostra baixa sensibilidade, que é ainda mais comprometida pela co-infecção pelo HIV. Os métodos baseados em cultura continuam sendo o padrão-ouro, mas são demorados, muitas vezes levando a grandes atrasos no diagnóstico.

A OMS pediu a expansão do acesso à cultura de M. tuberculosis e aos testes de suscetibilidade a medicamentos (DST) como parte do plano estratégico global de laboratórios da OMS. Assim, 50% da população global deve ter acesso à cultura e aos serviços DST até 2010 e a expansão deve ser concluída até 2015, abrangendo mais de 5 bilhões de pessoas. Mas mesmo que o acesso à cultura e ao DST baseado em cultura possa ser expandido em ambientes com poucos recursos, o tempo de resposta lento (várias semanas) do DST baseado em cultura limita o impacto que tem nas decisões de tratamento e nos resultados do paciente. Isto é especialmente verdade para os suspeitos de TB infectados pelo HIV e crianças nas quais a decisão do tratamento não deve ser adiada devido à rápida progressão da doença e alto risco de mortalidade precoce.

Em junho de 2008, a OMS recomendou o uso do teste de sonda de linha (LPA) para detecção rápida de MDR-TB em amostras de escarro com baciloscopia positiva. Esses LPAs usam reação em cadeia da polimerase (PCR) para amplificar regiões de interesse no genoma micobacteriano, seguidas de hibridação reversa para sondas específicas de sequência. O produto DST comercial mais proeminente é o ensaio GenoType® MTBDRplus (HAIN Lifescience, GmbH, Nehren, Alemanha) para uso em amostras de escarro positivo ou isolados de cultura. Ambos os métodos detectam a infecção do complexo M. tuberculosis, bem como as mutações que causam resistência ao RIF (gene rpoB). O ensaio MTBDRplus pode detectar a resistência à INH analisando o gene KatG e a região do gene promotor inhA. A sensibilidade e especificidade para detectar resistência a INH e RIF usando o genótipo MTBDRplus tem se mostrado alta. Em 2013, o genótipo MTBDRsl foi endossado pela OMS. Este ensaio LPA de segunda linha permite a detecção de resistência a fluoroquinolonas, aminoglicosídeos, CAP e EMB, visando os genes gyrA, rrs e embB em M. tuberculosis, respectivamente. A sensibilidade do genótipo MTBDRsl varia de 75 a 91% para detecção de resistência a fluoroquinolonas, 77 a 85% para resistência a KANA, 80 a 87% para resistência a CAP e 57 a 69% para resistência a EMB.

Existem algumas limitações para esta tecnologia. Em primeiro lugar, nem todos os genótipos que conferem resistência são conhecidos e, em segundo lugar, os métodos DST não são todos padronizados e variam em seu desempenho. Isso pode resultar em sensibilidades abaixo do ideal e variáveis ​​dos métodos baseados em moléculas para certos medicamentos. O formato de tubo aberto do método também permite uma possível contaminação cruzada do amplicon, o que pode levar a diagnósticos incorretos e subseqüente má gestão dos pacientes. Portanto, uma infraestrutura cara é necessária para permitir que esses testes sejam executados.

Uma solução alternativa de diagnóstico e DST tornou-se disponível em dezembro de 2010, quando a OMS recomendou o uso de Xpert®MTB/RIF (Xpert), um ensaio de PCR em tempo real fechado, totalmente integrado e automatizado para detecção rápida e simultânea de M. tuberculosis complexo e resistência ao RIF, para uso como o primeiro teste de diagnóstico em suspeitos de TB em risco de TB-MDR e TB associada ao HIV. O método permite que a descontaminação da amostra, PCR e análise em tempo real ocorram dentro de um único cartucho plástico descartável. O tempo de resposta é inferior a 2 horas. O Xpert tem um bom desempenho para espécimes com baciloscopia positiva e mostra-se promissor para melhorar o diagnóstico de espécimes de TB com baciloscopia negativa e extrapulmonar e resistente a RIF. Assim, este sistema pode ser especialmente útil em locais onde as taxas de co-infecção com HIV são altas. No entanto, o ensaio Xpert tem apenas uma sensibilidade de aproximadamente 70% para detectar TB em amostras negativas de esfregaço e fornece apenas informações sobre a resistência a RIF. Além disso, se o teste indicar resistência a RIF, a amostra precisa ser enviada para DST de segunda linha. Assim, o tempo ganho pelo teste rápido é perdido pela necessidade de testes DST convencionais. Além disso, o teste não fornece informações farmacogenéticas que podem ser essenciais para a formulação de um regime de tratamento adequado. Recentemente, a OMS endossou o Xpert Ultra (Ultra), o sucessor do Xpert®MTB/RIF. O Ultra retém sua capacidade de detectar resistência à rifampicina e é relatado como dez vezes mais sensível do que seu antecessor Xpert®MTB/RIF, com tempo de execução total quase reduzido à metade.

O Xpert e o MDRplus foram implementados com sucesso no Serviço Nacional de Laboratório de Saúde da África do Sul (NHLS). O NHLS implementou o MTBDRplus LPA em 2008 com o objetivo de reduzir o tempo para o início do tratamento em comparação com o diagnóstico baseado em cultura. Apesar de um tempo de resposta laboratorial de <7 dias, o tempo para o início do tratamento foi em média de 55 dias quando a TB-MDR foi diagnosticada. O exame da causa do atraso adicional mostrou que o tempo de resposta do laboratório foi significativamente reduzido, mas permaneceu em 22 dias para amostras com baciloscopia positiva e 29 dias para amostras com baciloscopia negativa. Isso foi explicado pelo grande volume de amostras que precisavam de testes e posterior avaliação dos testes antes da distribuição para as clínicas. Isso destaca a necessidade de reformular o laboratório de diagnóstico para processar e disseminar rapidamente os testes de base genética. Além disso, este estudo também destacou a necessidade de melhorar os sistemas de saúde para responder aos testes rápidos de base genética. Não houve alteração no tempo entre o envio do laudo diagnóstico e o início do tratamento (média de 21 dias, independente do método diagnóstico.

Sabe-se que o diagnóstico da TB é difícil, mas fundamental para o programa de controle. Apesar dos avanços recentes, os diagnósticos ainda não são suficientemente rápidos, baratos e abrangentes e mesmo a introdução do instrumento Xpert não reduziu drasticamente o tempo de diagnóstico ou presumivelmente a retenção do paciente. Na África do Sul, o Xpert foi introduzido e expandido rapidamente em uma tentativa de lidar com a epidemia de tuberculose, no entanto, o equipamento de teste está localizado centralmente.

Os investigadores propõem um estudo que implementa o Xpert®MTB/RIF e o Xpert Ultra para o teste de TB em pacientes sintomáticos no POC, o que poderia potencialmente melhorar o tempo até o diagnóstico e, assim, melhorar o tempo até o início do tratamento em comparação com o teste centralizado.