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Um ensaio de implementação de eficácia do SPIRIT na ESRD

15 de abril de 2026 atualizado por: Mi-Kyung Song, Emory University

Apesar dos avanços na diálise, apenas 50% dos pacientes em diálise estão vivos 3 anos após o início da doença renal terminal (DRT). Embora a retirada da diálise preceda 1 em cada 4 mortes de pacientes com DRT, a retirada da diálise e o tratamento agressivo raramente são discutidos pelos pacientes e seus substitutos com tempo suficiente para considerar alternativas como cuidados paliativos ou morrer em casa. Ao longo da última década, os pesquisadores desenvolveram e testaram iterativamente uma intervenção de planejamento de cuidados avançados centrada no paciente e na família, baseada na Abordagem Representacional para a Educação do Paciente, chamada "Compartilhando a Representação da Doença do Paciente para Aumentar a Confiança" (SPIRIT). SPIRIT é uma intervenção presencial de 6 etapas e 2 sessões para promover a preparação cognitiva e emocional para a tomada de decisões no final da vida de pacientes com doença renal terminal e seus substitutos.

Este estudo é um ensaio multicêntrico, randomizado de cluster em nível clínico para avaliar a eficácia do SPIRIT fornecido por prestadores de cuidados de diálise como parte dos cuidados de rotina em clínicas de diálise ambulatoriais independentes em comparação com os cuidados habituais mais implementação atrasada do SPIRIT. Os pesquisadores recrutarão 400 díades de pacientes com alto risco de morte no próximo ano e seus substitutos em clínicas de diálise em quatro estados. Pacientes e substitutos preencherão questionários no início do estudo e duas semanas após a intervenção. Os substitutos farão uma avaliação pós-luto três meses após a morte do paciente.

Visão geral do estudo

Status

Concluído

Condições

Intervenção / Tratamento

Descrição detalhada

A doença renal em estágio terminal (DRT) afeta atualmente quase 662.000 pessoas nos EUA. Embora a diálise seja o tratamento de escolha para mais de 90% dos pacientes com doença renal terminal e seja universalmente coberta pelo Medicare, independentemente da idade ou recursos do paciente, a probabilidade de a diálise poder restaurar a saúde ou prolongar a vida é limitada; apenas 50% dos pacientes em diálise estão vivos 3 anos após o início da doença renal terminal. Assim, muitos pacientes em diálise e os seus familiares ou decisores substitutos têm de enfrentar decisões difíceis sobre o fim da vida. Embora o planejamento antecipado de cuidados (ACP), no qual os pacientes e os tomadores de decisão substitutos discutam futuros estados de saúde e opções de tratamento, seja um princípio central dos cuidados de diálise, a grande maioria dos pacientes em diálise (> 90%) relatam nunca ter participado de discussões sobre ACP com seus prestadores de cuidados. A falta de ACP eficazes para preparar os pacientes e os seus substitutos para a tomada de decisões sobre o fim da vida com tempo suficiente antes da morte tem consequências deletérias em todos os níveis da sociedade. As consequências foram bem documentadas: uso prolongado de tratamentos fúteis no final da vida, que abusam do sistema de saúde, altos níveis de sofrimento substituto durante a tomada de decisões, que emana da falta de uma compreensão clara dos desejos do paciente, e substitutos que sofrem sequelas posteriores. de morbidades psicossociais, como depressão e discórdia familiar.

"Compartilhando a Representação da Doença do Paciente para Aumentar a Confiança" (SPIRIT), uma intervenção ACP centrada no paciente e na família baseada na Abordagem Representacional para a Educação do Paciente, foi projetada pela equipe de pesquisa para estabelecer um modelo testável de como as discussões sobre cuidados de fim de vida pode ocorrer entre um paciente em diálise e seu substituto escolhido (geralmente um cônjuge ou filho adulto). As discussões, que são facilitadas por um prestador de cuidados treinado, são estruturadas em torno da abordagem das representações de cada indivíduo sobre (crenças sobre) a doença e das opiniões sobre medidas de manutenção da vida no final da vida. O SPIRIT segue um objetivo de aprendizagem de seis etapas em duas sessões, que juntas levam cerca de 60 minutos. O prestador de cuidados, que é neutro em termos de valor, orienta o paciente na análise dos seus valores relacionados com os cuidados de fim de vida, ajuda o substituto a compreender a progressão da doença do paciente e prepara o substituto para o seu papel como substituto na um ambiente médico altamente carregado emocionalmente. Ao longo da última década, o SPIRIT foi testado para estabelecer a viabilidade, a aceitabilidade do substituto do paciente e a eficácia. Nestes ensaios explicativos realizados em clínicas de diálise, o SPIRIT foi administrado por enfermeiros investigadores treinados. Pacientes e substitutos no SPIRIT mostraram melhora significativa na preparação para a tomada de decisões de fim de vida, incluindo a medida em que: a) o paciente e o substituto concordaram com as metas de cuidados de fim de vida, b) o paciente reduziu o conflito sobre o benefícios e encargos dos tratamentos de suporte à vida, ec) o substituto aumentou a confiança sobre o papel do substituto. Fundamental para estabelecer a utilidade desta abordagem para uma generalização mais ampla, os substitutos que receberam o SPIRIT relataram resultados psicológicos pós-luto significativamente melhorados após a morte do paciente, em comparação com aqueles que não o fizeram. O próximo passo lógico e crítico é perguntar: O SPIRIT será eficaz como parte dos cuidados de rotina em ambientes clínicos do mundo real com menos controlo? Para resolver esta questão, os investigadores irão realizar um estudo de implementação de eficácia no mundo real, um passo essencial antes da implementação generalizada do SPIRIT.

Este estudo é um ensaio multicêntrico, randomizado de cluster em nível clínico para avaliar a eficácia do SPIRIT fornecido por prestadores de cuidados de diálise como parte dos cuidados de rotina em clínicas de diálise ambulatoriais independentes em comparação com os cuidados habituais mais implementação atrasada do SPIRIT. Simultaneamente, os investigadores avaliarão a implementação do SPIRIT, incluindo a sustentabilidade. Este estudo usará uma abordagem híbrida de implementação de eficácia Tipo I que combina testar a eficácia da intervenção e coletar informações sobre a implementação de uma intervenção eficaz em um ambiente do mundo real. Para maximizar os dados sobre o processo de implementação e a sustentabilidade, os investigadores escolheram um desenho de intervenção tardia em que as clínicas são aleatorizadas para implementar o SPIRIT imediatamente após a aleatorização (ou seja, implementação inicial) ou para manter os cuidados habituais para uma condição de comparação e depois implementar a intervenção em clínicas de controle após a conclusão deste ensaio clínico (ou seja, implementação atrasada). A intenção do grupo de implementação atrasada foi fornecer dados descritivos para a tradução da intervenção na prática clínica (em comparação com os dados coletados nos participantes da díade neste estudo atual), no entanto, esta parte do estudo não pôde ser realizada devido à doença coronavírus 2019 ( Pandemia do covid-19.

O objectivo a curto prazo é gerar evidências suficientes para acelerar a integração do SPIRIT na prática e política de diálise. Este estudo irá recrutar 400 díades de pacientes com alto risco de morte no próximo ano e seus substitutos (um total de 800 indivíduos) de clínicas de diálise em quatro estados. As clínicas de diálise serão randomizadas para implementar o SPIRIT ou para manter os cuidados habituais para servir de controle à intervenção. Os participantes completarão uma avaliação de acompanhamento duas semanas após a intervenção do estudo. Eles serão então observados por 9 meses (ou até a morte do paciente) com extensão opcional do período de observação por mais 12 meses, até 21 meses de observação. A participação individual do paciente terminará após o período de observação (9 ou 21 meses) ou óbito, o que ocorrer primeiro; a participação substituta terminará após o período de observação (9 ou 21 meses) ou na conclusão das pesquisas pós-luto que são administradas 3 meses após a morte do paciente (até 24 meses).

Tipo de estudo

Intervencional

Inscrição (Real)

852

Estágio

  • Não aplicável

Contactos e Locais

Esta seção fornece os detalhes de contato para aqueles que conduzem o estudo e informações sobre onde este estudo está sendo realizado.

Locais de estudo

  • Estados Unidos
    • Georgia
      • Atlanta, Georgia, Estados Unidos, 30318
        • Emory Dialysis at Northside
      • Atlanta, Georgia, Estados Unidos, 30331
        • Emory Dialysis at Greenbriar
      • Decatur, Georgia, Estados Unidos, 30034
        • Emory Dialysis at Candler
      • North Decatur, Georgia, Estados Unidos, 30033
        • Emory Dialysis Center
    • New Mexico
      • Acoma Pueblo, New Mexico, Estados Unidos, 87034
        • Dialysis Clinic, Inc - Acoma Canoncito Laguna
      • Albuquerque, New Mexico, Estados Unidos, 87102
        • Dialysis Clinic, Inc - Albuquerque
      • Albuquerque, New Mexico, Estados Unidos, 87105
        • Dialysis Clinic, Inc - Albuquerque South
      • Albuquerque, New Mexico, Estados Unidos, 87110
        • Dialysis Clinic, Inc - Albuquerque East
      • Carlsbad, New Mexico, Estados Unidos, 88220
        • Dialysis Clinic, Inc - Carlsbad
      • Cuba, New Mexico, Estados Unidos, 87013
        • Dialysis Clinic, Inc - Cuba
      • Grants, New Mexico, Estados Unidos, 87020
        • Dialysis Clinic, Inc - Grants
      • Raton, New Mexico, Estados Unidos, 87740
        • Dialysis Clinic, Inc - Raton
      • Rio Rancho, New Mexico, Estados Unidos, 87124
        • Dialysis Clinic, Inc - Rio Rancho
      • Santo Domingo Pueblo, New Mexico, Estados Unidos, 87052
        • Dialysis Clinic, Inc - Santo Domingo
      • Silver City, New Mexico, Estados Unidos, 88061
        • Dialysis Clinic, Inc - Silver City
      • Taos, New Mexico, Estados Unidos, 87571
        • Dialysis Clinic, Inc - Taos
    • North Carolina
      • Carrboro, North Carolina, Estados Unidos, 27510
        • Carolina Dialysis - Carrboro
      • Mebane, North Carolina, Estados Unidos, 27302
        • Carolina Dialysis - Mebane
      • Pittsboro, North Carolina, Estados Unidos, 27312
        • Carolina Dialysis - Pittsboro
      • Raleigh, North Carolina, Estados Unidos, 27610
        • Fresenius Kidney Care - Raleigh
      • Sanford, North Carolina, Estados Unidos, 27332
        • Carolina Dialysis-Sanford Lee County
      • Sanford, North Carolina, Estados Unidos, 27332
        • Carolina Dialysis-Sanford Main
      • Siler City, North Carolina, Estados Unidos, 27344
        • Carolina Dialysis - Siler City
    • Pennsylvania
      • Cheswick, Pennsylvania, Estados Unidos, 15024
        • Dialysis Clinic, Inc - Harmar Village
      • Monroeville, Pennsylvania, Estados Unidos, 15146
        • Dialysis Clinic, Inc - Monroeville/Five Points
      • North Versailles, Pennsylvania, Estados Unidos, 15137
        • Dialysis Clinic, Inc - North Versailles
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos, 15213
        • Dialysis Clinic, Inc - Oakland
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos, 15216
        • Dialysis Clinic, Inc - Banksville
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos, 15221
        • Dialysis Clinic, Inc - Wilkinsburg
      • Pittsburgh, Pennsylvania, Estados Unidos, 15237
        • Dialysis Clinic, Inc - North Hills
    • Virginia
      • Altavista, Virginia, Estados Unidos, 24517
        • UVA Dialysis Altavista Clinic
      • Amherst, Virginia, Estados Unidos, 24521
        • UVA Dialysis Amherst Clinic
      • Charlottesville, Virginia, Estados Unidos, 22903
        • Kidney Center Outpatient Dialysis Clinic
      • Farmville, Virginia, Estados Unidos, 23901
        • UVA Dialysis Clinic Farmville
      • Fishersville, Virginia, Estados Unidos, 22939
        • UVA Augusta Dialysis
      • Gordonsville, Virginia, Estados Unidos, 22942
        • UVA Dialysis Zion Crossroads
      • Lynchburg, Virginia, Estados Unidos, 24501
        • UVA Dialysis Lynchburg
      • Orange, Virginia, Estados Unidos, 22960
        • UVA Dialysis Orange Clinic
      • Staunton, Virginia, Estados Unidos, 24401
        • UVA Dialysis Clinic Staunton

Critérios de participação

Os pesquisadores procuram pessoas que se encaixem em uma determinada descrição, chamada de critérios de elegibilidade. Alguns exemplos desses critérios são a condição geral de saúde de uma pessoa ou tratamentos anteriores.

Critérios de elegibilidade

Idades elegíveis para estudo

18 anos e mais velhos (Adulto, Adulto mais velho)

Aceita Voluntários Saudáveis

Não

Descrição

Critérios de inclusão para pacientes:

  • em hemodiálise ou diálise peritoneal
  • capaz de entender e falar inglês

Critérios de exclusão para pacientes:

  • falta de um substituto disponível
  • muito doente ou com deficiência cognitiva para participar com base no julgamento dos médicos
  • já matriculado no hospício

Critérios de inclusão para substitutos:

  • são escolhidos como substitutos pelo paciente
  • cuidadores pagos que não participarão das decisões médicas do paciente

Critérios de exclusão para substitutos:

  • Incapaz de preencher questionários devido a limitações físicas ou cognitivas

Plano de estudo

Esta seção fornece detalhes do plano de estudo, incluindo como o estudo é projetado e o que o estudo está medindo.

Como o estudo é projetado?

Detalhes do projeto

  • Finalidade Principal: Cuidados de suporte
  • Alocação: Randomizado
  • Modelo Intervencional: Atribuição Paralela
  • Mascaramento: Nenhum (rótulo aberto)

Armas e Intervenções

Grupo de Participantes / Braço
Intervenção / Tratamento
Experimental: Clínica ESPÍRITO
Pacientes em clínicas que foram randomizadas para o braço SPIRIT terão a opção de participar da intervenção. SPIRIT é uma intervenção psicoeducacional estruturada de duas sessões e 60 minutos, voltada tanto para o paciente quanto para o substituto. Usando um manual do prestador de cuidados, o prestador de cuidados segue seis etapas: 1) avaliar a apresentação da doença, 2) identificar lacunas e preocupações, 3) criar condições para mudança conceitual, 4) introduzir informações de substituição, 5) resumir e 6) estabelecer metas e planejar .
Comportamental: ESPÍRITO

SPIRIT é uma intervenção psicoeducacional estruturada de duas sessões que ajuda os pacientes a esclarecer suas preferências no final da vida e ajuda os substitutos a compreender os desejos do paciente e a se preparar para o papel de substituto.

Durante a primeira sessão (cerca de 45 minutos), são fornecidas informações individualizadas sobre a eficácia do tratamento de manutenção da vida para pessoas com falência de órgãos-alvo, e o prestador de cuidados ajudará o paciente a examinar seus valores sobre o tratamento de manutenção da vida. O substituto receberá ajuda na preparação para a tomada de decisões no final da vida e para o fardo emocional da tomada de decisões. Um documento de Metas de Cuidado será preenchido para indicar as preferências do paciente.

Duas semanas depois, a segunda sessão (cerca de 15 minutos) aborda preocupações novas ou remanescentes. O documento de metas de atendimento do paciente será revisado. As preferências do paciente no final da vida e o nome e relacionamento do substituto com o paciente serão documentados no prontuário médico.

Outros nomes:
  • Compartilhando a representação da doença do paciente para aumentar a confiança
Comparador Ativo: Clínica de condições de comparação
Pacientes em clínicas que foram randomizados para o braço de controle terão a opção de participar como controle do estudo. As clínicas de controle terão atrasado a implementação da intervenção SPIRIT.
Comportamental: Condição de comparação
Conforme exigido pelos Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS), informações escritas sobre diretivas antecipadas (ADs) são fornecidas ao paciente no primeiro dia de diálise, e um assistente social analisa essas informações com os pacientes e os incentiva a preencher uma AD. Isso normalmente leva cerca de 10 minutos.
Outros nomes:
  • Cuidados usuais

O que o estudo está medindo?

Medidas de resultados primários

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
Ferramenta Dyad Congruence on Goals-of-Care
Prazo: Linha de base, semana 2
A ferramenta Goals-of-Care que inclui dois cenários que descrevem condições médicas que ocorrem comumente em pacientes com doença renal em estágio terminal (ESRD). As possíveis respostas aos cenários são: “Os objetivos dos cuidados devem centrar-se em atrasar a minha morte e, portanto, quero continuar o tratamento de suporte de vida”, “Os objetivos dos cuidados devem centrar-se no meu conforto e paz e, portanto, não quero tratamento de suporte vital, incluindo diálise" e "Não tenho certeza". Pacientes e substitutos completam esta ferramenta de forma independente e suas respostas são comparadas para determinar a congruência da díade. Uma díade recebe "1" se cada membro da díade escolher a mesma resposta (apenas cuidado de conforto ou continuar cuidado agressivo) em ambos os cenários. Em todos os outros casos, a díade recebe "0", o que inclui: 1) as respostas do paciente e do substituto são as mesmas em um dos dois cenários, 2) as respostas do paciente e do substituto diferem em ambos os cenários, e 3) o as respostas do paciente e do substituto são ambas "Não tenho certeza".
Linha de base, semana 2
Pontuação da Escala de Conflito Decisório do Paciente (DCS)
Prazo: Linha de base, semana 2
O conflito de decisão do paciente é medido usando a Escala de Conflito Decisório (DCS) de 13 itens, uma medida validada no contexto da tomada de decisão no fim da vida. Os participantes indicam o seu nível de concordância com as declarações sobre os seus planos para os seus cuidados médicos futuros, selecionando (1) Concordo totalmente, (2) Concordo, (3) Não concordo nem discordo, (4) Discordo ou (5) Discordo totalmente. A pontuação total varia de 13 a 65, com pontuações mais altas indicando maior dificuldade em pesar os benefícios e os encargos dos tratamentos de suporte à vida e na tomada de decisões.
Linha de base, semana 2
Pontuação da escala de confiança na tomada de decisão (DMC) do substituto
Prazo: Linha de base, semana 2
A confiança substituta na tomada de decisão é medida usando a escala de 5 itens da Confiança na Tomada de Decisão (DMC). Os substitutos indicam o quão confiantes estão na tomada de decisões médicas se o paciente se tornar incapaz de tomar suas próprias decisões pelo seu nível de concordância com as afirmações em uma escala de (0) “Nada confiante” a (4) “Muito confiante”. As pontuações totais variam de 0 a 20, com pontuações mais altas indicando maior confiança.
Linha de base, semana 2
Resultado composto de congruência de díade e pontuação DMC substituta
Prazo: Linha de base, semana 2
O resultado composto combina congruência de díades em cenários de Objetivos de Cuidados e pontuações substitutas do DMC. Se a congruência da díade for 1 e o DMC do substituto >=3, então o valor do resultado composto para a díade é "1". Em todos os outros casos, o valor do resultado composto da díade é “0”.
Linha de base, semana 2

Medidas de resultados secundários

Medida de resultado
Descrição da medida
Prazo
Pontuação da subescala de ansiedade da escala de ansiedade e depressão do hospital substituto (HADS)
Prazo: Linha de base, 3 meses após a morte do paciente (até 24 meses)
Os sintomas substitutos de ansiedade pós-luto foram medidos com a subescala de ansiedade da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Os substitutos indicam o seu nível de concordância com as afirmações selecionando respostas classificadas de 0 (o problema na afirmação não é um problema) a 3 (o problema na afirmação é um problema muito grande). As pontuações para a subescala de ansiedade variam de 0 a 21, com pontuações mais altas indicando maior gravidade dos sintomas. Uma pontuação de 0 a 7 indica “normal”, 8 a 10 indica “limítrofe anormal” e 11 a 21 indica níveis “anormais” de ansiedade.
Linha de base, 3 meses após a morte do paciente (até 24 meses)
Pontuação da subescala de depressão da escala hospitalar substituta de ansiedade e depressão (HADS)
Prazo: Linha de base, 3 meses após a morte do paciente (até 24 meses)
Os sintomas de depressão pós-luto substitutos foram medidos com a subescala de depressão da Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Os substitutos indicam o seu nível de concordância com as afirmações selecionando respostas classificadas de 0 (o problema na afirmação não é um problema) a 3 (o problema na afirmação é um problema muito grande). As pontuações totais da subescala de depressão variam de 0 a 21, com pontuações mais altas indicando maior gravidade dos sintomas. Uma pontuação de 0 a 7 indica "normal", 8 a 10 indica "limítrofe anormal" e 11 a 21 indica níveis "anormais" de depressão.
Linha de base, 3 meses após a morte do paciente (até 24 meses)
Pontuação da escala de sintomas pós-traumáticos do substituto 10 (PTSS-10)
Prazo: Linha de base, 3 meses após a morte do paciente (até 24 meses)
O sofrimento traumático pós-luto substituto foi medido com a Escala de Sintomas Pós-Traumáticos-10 (PTSS-10). Os substitutos indicam com que frequência experimentaram sintomas de estresse pós-traumático, respondendo a 10 sintomas em uma escala de 1 a 7, onde 1 = “nunca” e 7 = “sempre”. As pontuações totais da escala variam de 10 a 70 e pontuações mais altas indicam sintomas mais intensos.
Linha de base, 3 meses após a morte do paciente (até 24 meses)
End-of-life Treatment Intensity Among Participants With Medicare
Prazo: Upon patient death (up to 21 months)
The use of intensive procedures during end-of-life treatment is identified through the United States Renal Data System (USRDS). Among participants having Medicare, admission to hospice, withdrawal of dialysis, and institutional death were documented.
Upon patient death (up to 21 months)
End-of-life Treatment Intensity Among Participants With Medicare as the Primary Payer
Prazo: Upon patient death (up to 21 months)
The use of intensive procedures during end-of-life treatment is identified through the United States Renal Data System (USRDS). Among participants having Medicare as the primary payer, admission to the hospital, intensive care unit, or a skilled nursing facility was documented, as well as intensive procedures of cardiopulmonary resuscitation (CPR), intubation, mechanical ventilation, and feeding (gastronomy or jejunal) tube insertion.
Upon patient death (up to 21 months)

Colaboradores e Investigadores

É aqui que você encontrará pessoas e organizações envolvidas com este estudo.

Patrocinador

Emory University

Colaboradores

National Institute of Nursing Research (NINR)

Investigadores

  • Investigador principal: Mi-Kyung Song, PhD, RN, Emory University

Publicações e links úteis

A pessoa responsável por inserir informações sobre o estudo fornece voluntariamente essas publicações. Estes podem ser sobre qualquer coisa relacionada ao estudo.

Publicações Gerais

Datas de registro do estudo

Essas datas acompanham o progresso do registro do estudo e os envios de resumo dos resultados para ClinicalTrials.gov. Os registros do estudo e os resultados relatados são revisados ​​pela National Library of Medicine (NLM) para garantir que atendam aos padrões específicos de controle de qualidade antes de serem publicados no site público.

Datas Principais do Estudo

Início do estudo (Real)

15 de fevereiro de 2018

Conclusão Primária (Real)

24 de março de 2022

Conclusão do estudo (Real)

21 de novembro de 2025

Datas de inscrição no estudo

Enviado pela primeira vez

1 de maio de 2017

Enviado pela primeira vez que atendeu aos critérios de CQ

1 de maio de 2017

Primeira postagem (Real)

3 de maio de 2017

Atualizações de registro de estudo

Última Atualização Postada (Real)

7 de maio de 2026

Última atualização enviada que atendeu aos critérios de controle de qualidade

15 de abril de 2026

Última verificação

1 de abril de 2026

Mais Informações

Termos relacionados a este estudo

Palavras-chave

Termos MeSH relevantes adicionais

Outros números de identificação do estudo

  • IRB00094859
  • 1R01NR017018-01 (Concessão/Contrato do NIH dos EUA)

Plano para dados de participantes individuais (IPD)

Planeja compartilhar dados de participantes individuais (IPD)?

NÃO

Informações sobre medicamentos e dispositivos, documentos de estudo

Estuda um medicamento regulamentado pela FDA dos EUA

Não

Estuda um produto de dispositivo regulamentado pela FDA dos EUA

Não

Essas informações foram obtidas diretamente do site clinicaltrials.gov sem nenhuma alteração. Se você tiver alguma solicitação para alterar, remover ou atualizar os detalhes do seu estudo, entre em contato com register@clinicaltrials.gov. Assim que uma alteração for implementada em clinicaltrials.gov, ela também será atualizada automaticamente em nosso site .

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