Monitoramento Multimodal da Autorregulação Cerebral Após Lesão Cerebral Pediátrica

A. Antecedentes e Finalidade

A lesão neurológica aguda (ANI) é uma causa importante e comum de mortalidade e morbidade em pediatria, como traumatismo cranioencefálico (TCE), acidente vascular cerebral e encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI). Avanços foram feitos no manejo de cuidados intensivos de crianças com ANI, melhorando as taxas de mortalidade, mas os sobreviventes geralmente ficam com deficiências neurológicas e neuropsicológicas de longo prazo. Estima-se que até 50-60% das crianças que sofrem um TCE grave sofrerão de alguma sequela neurológica de longo prazo, como defeitos cognitivos, comportamentais, psiquiátricos e psicológicos, apesar dos cuidados avançados modernos. Os sobreviventes de ANI também podem sofrer uma redução em sua qualidade de vida e capacidade de participar de atividades diárias e seus cuidados de longo prazo podem resultar em um fardo socioeconômico considerável. O cérebro é um órgão altamente metabólico, representando 2% do peso total do corpo, mas consumindo 20% do oxigênio. A dependência do cérebro de uma alta taxa de metabolismo celular aeróbico requer um suprimento contínuo de oxigênio e glicose. No entanto, esse grande requisito de energia também significa que as células cerebrais são particularmente vulneráveis ​​a lesões quando os nutrientes são privados mesmo por períodos muito curtos. A entrega de nutrientes de energia cerebral é um processo altamente controlado mantido por meio de um sistema cerebrovascular intricadamente equilibrado, que regula o fluxo sanguíneo cerebral (CBF) a uma taxa constante para atender à demanda do tecido. No modelo mais simples, o CBF é proporcional ao diferencial de pressão no sistema cerebrovascular e é inversamente proporcional à resistência vascular cerebral (CVR). O diferencial de pressão motriz ou pressão de perfusão cerebral (CPP) representa a diferença de pressão vascular em todo o tecido cerebral, expressa como a pressão arterial média (MAP) menos a pressão intracraniana (ICP).

Em estados fisiológicos normais, o CBF é amplamente independente do CPP em uma ampla faixa de pressão, alterando a CVR, um processo conhecido como autorregulação cerebral (CA). A autorregulação cerebral é controlada pela complexa interação de mecanismos neurogênicos, metabólicos e miogênicos. Durante a AC, as arteríolas do cérebro dilatam (reduzindo a resistência) ou contraem (aumentando a resistência) mantendo um FSC adequado para atender às demandas metabólicas dos tecidos (Figura 1). Após a IAN, os mecanismos autorregulatórios endógenos podem ser prejudicados, predispondo tecidos vulneráveis ​​à isquemia ou edema vasogênico. No estado normal, a CA mantém um CBF constante em uma ampla faixa de pressões de perfusão, mas com a perda de CA, o CBF torna-se linear com a pressão de perfusão, de modo que qualquer redução na CPP ou MAP causará uma queda correspondente no fluxo sanguíneo. Após TCE grave, parada cardíaca ou hemorragia intracraniana espontânea, as crianças podem sofrer uma combinação de alterações fisiopatológicas cerebrais e sistêmicas, como hipotensão, choque, edema cerebral, aumento da pressão intracraniana, anemia aguda por perda sanguínea e insuficiência respiratória. Portanto, o sistema biológico da CA é um mecanismo clinicamente importante que funciona para proteger contra a hipoperfusão ou hiperperfusão cerebral durante as alterações fisiopatológicas que ocorrem comumente na doença neurocrítica, onde os pacientes podem ter alterações rápidas na pressão arterial, pressão intracraniana ou oferta de oxigênio sistêmico.

O fluxo sanguíneo cerebral não é medido diretamente à beira do leito na prática clínica, portanto, a PPC (se a PIC for medida) ou a PAM é usada para atingir uma meta baseada na idade na prática clínica. No entanto, existem várias limitações com essa abordagem, 1) o limite ideal de MAP/CPP é desconhecido em crianças em todas as faixas etárias, 2) é muito provável que o valor ideal de MAP/CPP não seja apenas refletido pelo alvo com base na idade, mas seja altamente dependente de pacientes individuais e fatores do tipo de lesão e 3) devido a essa incerteza, existe uma ampla variabilidade clínica é o valor que os provedores médicos escolhem para direcionar MAP/CPP após ANI. Além disso, uma vez que a auto-regulação é um espectro contínuo dependente da resposta adaptativa do CVR para regular o fluxo, os distúrbios podem mudar ao longo do tempo e também podem diferir no mesmo paciente com graus variados de desarranjo fisiológico. Como o CBF não é medido na prática clínica, a capacidade real do paciente de manter um CBF adequado em um determinado PAM/CPP é assumida, mas não conhecida. Basear-se apenas na pressão de perfusão não explica as alterações na CA que ocorrem após lesão cerebral, dificultando a capacidade do clínico de determinar se o CBF é adequado para atender às necessidades metabólicas em um determinado PAM/CPP

Existem estudos emergentes que apoiam a teoria de que a CA prejudicada é um fator importante no ANI. Em adultos, as deficiências na AC estão associadas a um pior resultado e foi demonstrado que ocorrem após um amplo espectro de lesões neurológicas, incluindo TCE, EHI, hemorragia subaracnóidea e acidente vascular cerebral.

Relatos semelhantes de desfechos ruins após TCE pediátrico e EHI neonatal e pediátrica foram encontrados prejudicados em pacientes com CA prejudicada. No entanto, ainda existem lacunas de conhecimento significativas em nossa compreensão atual de como medir a CA, quais pacientes estão em risco de CA prejudicada, se as alterações na CA estão associadas a piores resultados funcionais a longo prazo e, principalmente, como os investigadores podem usar os dados do paciente Status CA para otimizar nosso gerenciamento de UTI para melhorar os resultados. As opções atuais de tratamento para crianças após TCE grave e hemorragia intracraniana podem incluir o uso de um monitor de PIC invasivo e linha arterial para medir a pressão arterial (PA) e CPP continuamente, mas esses dispositivos por si só não fornecem informações sobre o estado do sistema cerebrovascular . Nosso estudo visa utilizar dois novos métodos não invasivos de avaliação da auto-regulação dinâmica para descrever a incidência e o perfil temporal dos distúrbios da CA durante a fase aguda após o ANI em crianças, incorporando dados clínicos fornecidos pelos dispositivos de monitoramento atuais do paciente. Os investigadores também pretendem examinar a associação entre CA prejudicada e resultado neurológico funcional de curto e longo prazo. Esta proposta de pesquisa tenta abordar algumas de nossas lacunas de conhecimento na determinação de distúrbios de AC e metas ideais de MAP/CPP para crianças após ANI. Os investigadores esperam que este estudo aumente nossa compreensão das deficiências de CA que ocorrem após o ANI e os dados obtidos com este estudo levem a ferramentas clinicamente úteis que incorporam a avaliação de CA à beira do leito para melhorar o atendimento a pacientes neurocríticos pediátricos.

Métodos de Avaliação da Autorregulação Cerebral Dinâmica Vários métodos foram previamente estudados para avaliar a AC e atualmente não existe um método universalmente aceito para avaliar a integridade do sistema neurovascular de autorregulação cerebral. As medições de CA foram descritas em termos de um processo estático ou dinâmico. A CA estática refere-se à alteração líquida no CBF após a manipulação da ABP em condições de estado estacionário, geralmente com medicamentos que aumentam ou diminuem a pressão arterial. Neste método, se o CBF permaneceu constante com as mudanças na ABP, a auto-regulação é considerada intacta. A CA dinâmica descreve os mecanismos rápidos que permitem a restauração do fluxo sanguíneo após mudanças rápidas na ABP, que normalmente ocorrem em períodos de tempo mais longos. Os métodos tradicionais de estudo da AC utilizam técnicas como administração de vasopressores, manobra de agachamento, compressão da carótida e desinsuflação dos manguitos da coxa para induzir grande flutuação na pressão arterial para medir a resposta do FSC. No entanto, essas manobras dependem da cooperação do paciente e podem ser inadequadas em casos de doença neurocrítica. Na última década, avanços foram feitos no desenvolvimento de novos métodos para avaliar a resposta de autorregulação cerebral dinâmica (dCA) quantificando a correlação cruzada entre oscilações espontâneas em MAP e CPP e as oscilações correspondentes em CBF ou oxigenação em oposição a alterações induzidas experimentais. Embora as oscilações espontâneas na ABP e CBFv sejam conhecidas há muitos anos, a função dessas oscilações permanece desconhecida. Acredita-se que eles se originam como respostas autonômicas geradas no tronco encefálico e em barorreceptores periféricos. A resposta das arteríolas cerebrais às alterações na ABP pode não ser rápida o suficiente para neutralizar as alterações de alta frequência, portanto, as flutuações nessas frequências são repassadas inalteradas para a circulação cerebral. Em contraste, oscilações de frequência mais lentas (0,02 Hz a 0,2 Hz) podem ser neutralizadas pelas arteríolas cerebrais para manter o fluxo constante. É nesses períodos de baixa frequência ou ondas lentas que acredita-se que o CA funcione como sistema para mudanças na ABP. A análise da função de transferência e a análise de coerência wavelet são modelos matemáticos que permitem a análise simultânea de entradas e saídas de CA em uma ampla gama de frequências oscilatórias de CA fisiologicamente relevantes. As medições são interpretadas com base no conceito de que o dCA funcionará para minimizar o efeito das oscilações espontâneas no MAP no CBFv. Sem uma resposta CA funcional, cada oscilação espontânea no MAP estaria associada a uma oscilação semelhante no CBFv em termos de magnitude, duração e frequência. Os investigadores irão combinar duas técnicas não invasivas para investigar a relação temporal dCA após ANI usando flutuações espontâneas do MAP ou CPP do paciente como entrada e CBFv ou oxigenação cerebral regional como saída. É importante ressaltar que os dois métodos que os investigadores investigarão utilizam flutuações espontâneas das formas de onda fisiológicas de um paciente. Isso elimina a necessidade de uma manipulação experimental da pressão arterial, que pode apresentar algum risco ao paciente. No primeiro método, um exame ultrassonográfico com doppler transcraniano (TCD) de 30 minutos será realizado para analisar a análise da função de transferência (TFA) das oscilações espontâneas de MAP/CPP e CBFv nos dias 1-10 após a lesão. No segundo método, os investigadores examinarão as alterações dCA que ocorrem continuamente durante os primeiros 7 a 10 dias de lesão usando um modelo não estacionário de análise de coerência de wavelet entre MAP/CPP e saturação de oxigênio no tecido cerebral. Em ambos os modelos, os investigadores usarão os valores MAP/CPP medidos a partir de uma linha arterial interna colocada como parte do tratamento médico padrão.

Análise da função de transferência (TFA) A análise da função de transferência é um modelo matemático para descrever as flutuações espontâneas na PAM e na velocidade do fluxo sanguíneo cerebral (CBFv), que pode analisar os componentes estáticos e dinâmicos da CA. No domínio do tempo, os valores médios de ABP e CBFv são obtidos para cada ciclo cardíaco e o algoritmo de análise espectral Fast Fourier Transform é usado para obter estimativas espectrais no domínio da frequência usado para calcular coerência, ganho e fase para descrever a eficiência e latência de a resposta de frequência CA muito baixa (VLF: 0,02-0,07 Hz), baixo (LF: 0,07-0,20 Hz) e alto (HF: 0,20-0,50 Hz) faixas de frequência. A análise é baseada na suposição de que a autorregulação funciona em um sistema linear "estacionário" com MAP considerado como entrada e CBFv como saída. A análise será realizada durante um período de estabilidade do paciente, onde não serão feitas intervenções agudas. As configurações de aquisição de dados e análise subsequente para TFA estarão de acordo com o white paper da rede internacional de pesquisa de autorregulação cerebral. Um grupo de controle de pacientes será inscrito como parte deste estudo com linhas arteriais, mas sem lesão neurológica e terá CBFv e TFA realizados para servir como grupo de comparação.

Análise de Coerência Wavelet (WCA) A espectroscopia de infravermelho próximo (NIRS) é um método de eletrodo emissor de luz não invasivo para medir a oxigenação do tecido regional. Sondas sensíveis à absorção de luz pela hemoglobina oxigenada (HbO2) e hemoglobina desoxigenada (Hb) podem ser colocadas diretamente na pele da testa para medir a saturação de oxigênio tecidual cerebral (SctO2) ou a concentração diferencial de hemoglobina (HbD = HbO2 - Hb). O SctO2 tem sido usado como um método não invasivo para medir alterações na perfusão cerebral regional ou no fluxo sanguíneo para avaliar AC. As oscilações espontâneas no CBF podem, portanto, ser estimadas por alterações nos valores de SctO2 ao longo do tempo e analisadas em relação às alterações no MAP. Estudos anteriores usaram um coeficiente de correlação linear para analisar a relação entre SctO2 e MAP em estudos adultos e pediátricos para avaliar dCA após cirurgia cardíaca, hemorragia subaracnóidea e TCE. Esses métodos analíticos anteriores são baseados na suposição de obtenção de medidas em um sistema estacionário, ou seja, a hemodinâmica neurovascular e sistêmica não muda com o tempo. Na realidade, os investigadores sabem que a pressão arterial e os fatores cerebrais, como a PIC e a pressão arterial, não são estacionários, mudando com frequência, principalmente nas primeiras horas e dias após uma doença crítica. A análise de coerência wavelet assume um sistema não estacionário e pode ser capaz de caracterizar melhor os distúrbios dCA em um sistema em movimento contínuo durante as mudanças fisiológicas em tempo real que ocorrem nos extremos de estresse do sistema não testáveis ​​por métodos anteriores. A análise de coerência wavelet também pode ser usada para quantificar a relação dinâmica entre MAP e SctO2 em períodos de tempo muito mais longos em comparação com a análise baseada em TCD. Semelhante ao TFA, a coerência de wavelet usa fase, ganho e coerência para determinar uma relação entre os valores de duas formas de onda MAP/CPP e SctO2. O uso de SctO2 baseado em NIRS para medir mudanças no CBF tem as vantagens de ser um sensor estável e não sujeito a distúrbios de movimento, um monitor de rotina não invasivo na unidade de terapia intensiva e um método que não requer treinamento especializado e é adequado para longo prazo monitoramento contínuo. Um grupo de controle de pacientes será inscrito como parte deste estudo sem lesão neurológica, mas com linhas arteriais e monitoramento NIRS para servir como grupo de comparação, tendo a análise de coerência de wavelets realizada de MAP e SctO2 por 72 horas.

B. Objetivos do estudo

Objetivo 1: Utilizar a análise da função de transferência para analisar o ganho de autorregulação cerebral e os valores de fase em valores muito baixos (VLF: 0,02-0,07 Hz), baixo (LF: 0,07-0,20 Hz) e alto (HF: 0,20-0,50 Hz) faixas de frequência de MAP/CPP e CBFv após lesão cerebral aguda nos dias pós-lesão 1-10.

Objetivo 2: Utilizar a análise de coerência wavelet para analisar os valores de coerência de MAP/CPP continuamente medidos e saturação de oxigenação cerebral regional em todos os domínios de tempo e período durante os dias pós-lesão 1-10 dias em pacientes com lesão cerebral.

Objetivo 3: Avaliar o resultado funcional entre os pacientes que demonstram autorregulação cerebral perturbada usando alta hospitalar, 3 e 6 meses pós-lesão medições neurológicas.

C. Desenho do estudo

C.1 Resumo conciso do projeto Neste estudo, os investigadores usarão dois métodos não invasivos para investigar mudanças temporais na CA dinâmica, realizando análise de correlação cruzada de flutuações espontâneas em MAP/CPP com velocidade de fluxo sanguíneo cerebral e domínios de oxigenação regional cerebral para examinar distúrbios de CA após lesão neurológica aguda pediátrica. No primeiro método, os investigadores usarão a análise da função de transferência das formas de onda CBFv baseadas em MAP/CPP e TCD para medir o ganho e a fase dos componentes CA nos dias pós-lesão 1, 2, 3, 5, 7 e 10. Este modelo assume um sistema estacionário, pois é realizado por 30 minutos durante um período de estabilidade do paciente. No segundo método, os investigadores utilizarão a análise de coerência wavelet da saturação de oxigênio tecidual (StO2) baseada em MAP/CPP e NIRS e medirão as alterações contínuas e dinâmicas da CA que ocorrem em uma ampla gama de variáveis ​​fisiológicas do paciente durante os primeiros 7-10 dias após a lesão. Este modelo permite a medição da CA assumindo um sistema não estacionário que reflete com mais precisão os distúrbios fisiopatológicos e biológicos reais que ocorrem nos pacientes durante os primeiros dias após a lesão neurocrítica. Para comparação com os valores normais de CA, os investigadores usarão um grupo controle de pacientes sem qualquer lesão neurológica que já estejam intubados e sedados de acordo com o padrão de atendimento. O grupo de estudo e controle terá linhas arteriais colocadas como parte de seu tratamento padrão para medir MAP para análise do estudo. As análises primárias serão conduzidas usando dois modelos matemáticos de oscilações espontâneas em formas de onda fisiológicas usando MAP/CPP contínuo como entrada CA e CBFv (TFA) ou oxigenação cerebral regional (coerência de wavelet) como saída CA. Os investigadores também medirão o impacto que a CA tem nos resultados funcionais, medindo as escalas funcionais e de incapacidade neurológicas pediátricas na alta hospitalar, 3, 6 e 12 meses. Avançar nosso conhecimento sobre as mudanças temporais que ocorrem na AC durante as fases críticas iniciais da lesão cerebral levará a uma melhor compreensão de como o cérebro regula o fluxo após a lesão, prevenindo a isquemia secundária e ajudando a desenvolver alvos fisiológicos específicos do paciente para MAP ou CPP para otimizar o CBF contabilizando a heterogeneidade e as diferenças individuais em pacientes melhorando os resultados neurológicos.

C.2 Descrição da infraestrutura Todos os pacientes do estudo serão matriculados no Children's Medical Center Dallas. A coleta de dados será feita por meio de formulários de relatório de caso em papel, revisão do registro médico eletrônico e download direto dos dados do paciente a partir do monitor Phillips Intellivue à beira do leito. O Dr. Miles (PI) é professor assistente de pediatria no UTSW Medical Center e atende na unidade de terapia intensiva pediátrica (PICU) desde 2005. O Dr. Miles fornecerá supervisão direta para o estudo de pesquisa e tem experiência em técnicas de TCD e na condução de ensaios clínicos na UTIP. Dr. Miles atualmente tem o seguinte equipamento de pesquisa obtido para este estudo, 1) estação de trabalho portátil especializada com computador pessoal, display e dispositivo doppler transcraniano DWL para medição de velocidades CBF e download simultâneo de MAP e CBFv com software Medicollector, 2) PC adicional e estação de trabalho menor para dados NIRS contínuos para captura contínua de dados do monitor Phillips com software Medicollector e 3) dois conjuntos especialmente projetados de capacetes pediátricos com sondas TCD portáteis para medição de forma de onda TCD contínua de 30 minutos. A análise de coerência wavelet de CA será realizada em colaboração com o Dr. Fenghua Tian Ph.D, membro do corpo docente do Departamento de Bioengenharia da Universidade do Texas em Arlington. A experiência em pesquisa do Dr. Tian inclui o uso de NIRS e métodos não invasivos para medir AC e várias publicações usando coerência wavelet investigando AC em recém-nascidos após HIE e crianças recebendo suporte extracorpóreo. O Dr. Tian também fornecerá suporte analítico estatístico. A análise da função de transferência do CA será realizada em colaboração com a Dra. Sushmita Purkayastha, professora assistente do Departamento de Fisiologia Aplicada e Gerenciamento de Saúde da Southern Methodist University. O laboratório do Dr. Purkayastha examina a ligação entre os sintomas clínicos de lesão cerebral traumática leve e a regulação do fluxo sanguíneo cerebral. Atualmente, ela está usando métodos semelhantes de TFA para estudar alterações na CA após concussão em atletas universitários e publicou resultados em pacientes com AVC e anormalidades da substância branca. Laurence Ryan Ph.D. fornecerá suporte de engenharia de computação e análise estatística criando um código de software MatLab personalizado (Mathowrks, Natick, MA) para processamento de sinal de dados de forma de onda CBFv e MAP em gráficos de frequência TFA.

C.3 Medidas do estudo As medidas do estudo para o objetivo 1 serão estimativas médias do ganho da função de transferência (cm/s/mmHg), fase (radianos) e coerência para muito baixo (VLF: 0,02-0,07 Hz), baixo (LF: 0,07-0,20 Hz) e alto (HF: 0,20-0,50 Hz) intervalos de frequência calculados a partir das oscilações espontâneas MAP e CBFv. Medidas do estudo para o objetivo 2 As medidas do estudo incluem o cálculo da coerência de onda cruzada quadrada (R2) variando de 0-1, que representa a significância das correlações em oscilações espontâneas nos valores de MAP e SctO2 durante os primeiros 7 a 10 dias de lesão. Neste modelo, um valor de R2 de 1 representa uma correlação de autorregulação prejudicada, onde as alterações no MAP estão significativamente correlacionadas com as alterações na oxigenação cerebral. Um valor não significativo indicaria que flutuações espontâneas em SctO2 não estão relacionadas a alterações em MAP. Um valor de limite de coerência de onda cruzada quadrada de > 0,7 será usado para significância e será plotado no tempo de monitoramento do paciente (eixo X) e frequência ou período (eixo Y). Neste modelo, oscilações de frequência muito mais baixas estão sendo medidas do que para TFA para análise variando de 30 minutos a 256 minutos. A porcentagem do tempo total de monitoramento com PAM cross-wavelet significativo e coerência SctO2 será medida para cada paciente.

C.4 Cronograma do estudo As atividades do estudo continuarão por um período de 3 anos ou quando a meta de inscrição de 35 indivíduos for atingida. Com base nos números históricos de admissão anual para TCE grave, AVC e mecanismos de EHI na UTIP, os investigadores antecipariam atingir o objetivo do estudo dentro do prazo do estudo com uma taxa de recusa de consentimento/elegibilidade perdida de 20-40%. Dada a natureza não invasiva e observacional do estudo, os investigadores esperam que a taxa de consentimento seja alta para este estudo. A inclusão de crianças com vários tipos de lesões neurológicas agudas também deve contribuir para atingir a meta de inclusão dentro do período do estudo. O acompanhamento neurológico continuará por 12 meses após a alta hospitalar do último paciente inscrito.

D. Procedimentos de estudo

D1. O pessoal da equipe de estudo de ultrassonografia com Doppler transcraniano realizará ultrassonografia com Doppler transcraniano (TCD) nos dias 1, 2, 3, 5, 7 e 10 pós-lesão para insonar a média da artéria cerebral média direita e esquerda, as velocidades de pico e fluxo diastólico (cm/s) ) através da janela do osso temporal. O TCD usa ondas de ultrassom para medir a velocidade do sangue em movimento nos vasos sanguíneos intracranianos. Uma vez que a velocidade do fluxo sanguíneo e a aquisição do sinal do vaso são muito sensíveis ao movimento da sonda, para fins de monitoramento contínuo, será usada uma antena pediátrica de dispositivo de sonda fixa (LAM-Rack ou Elastic Headband, DWL, Alemanha). Este capacete usa uma armação de metal fixa ou tiras de silicone macio para prender as sondas TCD à superfície do crânio após a obtenção do sinal do vaso. O capacete tem acessórios de espuma macia e não deve causar desconforto. A circunferência da cabeça será medida e usando o padrão de 10 mm à esquerda e à direita da linha média, a bifurcação da artéria cerebral média/artéria cerebral anterior (MCA/ACA) será identificada primeiro por uma sonda portátil onde a posição de insonação ideal será primeiro marcada no posição com uma caneta de feltro afiada na pele. Isso permitirá um posicionamento mais rápido e consistente com o capacete fixo para medições subsequentes. Os investigadores usarão o MCA médio ou o sinal mais ideal para cada paciente, mas a mesma profundidade do vaso MCA será usada para medições repetidas. Este procedimento requer 20-30 minutos de medições contínuas de TCD e a forma de onda MAP coexistente de uma linha arterial invasiva interna conectada ao monitor de atendimento ao paciente Phillips Intellivue. As leituras serão coletadas durante um período de estabilidade do paciente em que nenhuma intervenção médica aguda ou alterações no ventilador estão sendo feitas. As leituras da pressão arterial serão medidas a partir de um transdutor de pressão arterial invasivo já colocado para monitoramento clínico da pressão arterial. As medições de TCD serão realizadas em uma máquina TCD dedicada (Doppler-BoxTM, Compumedics DWL, Alemanha) instalada com software de imagem QL e recursos de saída de sinal TCD analógico. Uma estação de trabalho estilo carrinho de computador portátil especialmente projetada, que consiste no Doppler-Box, laptop PC e computador de mesa, e monitor de 22 polegadas é dedicado para uso em estudos de pesquisa e pode ser facilmente movida para qualquer sala na unidade de cuidados intensivos para monitoramento à beira do leito. Embora nenhum evento adverso tenha sido relatado em mais de 20 anos de experiência com o uso de TCD na aplicação de neurossonografia, os pacientes do estudo podem experimentar alguma estimulação com a antena e a colocação da sonda. Os investigadores tentarão minimizar isso tanto quanto possível, se a condição fisiológica do paciente não tolerar nem mesmo movimentos leves com a colocação do capacete, os investigadores interromperão o procedimento.

D2. Os dados de oximetria regional cerebral de espectroscopia de infravermelho próximo serão coletados continuamente para os primeiros 7 a 10 dias de internação usando os dispositivos de monitoramento NIRS/MAP combinados. Analisar as mudanças em SctO2 com flutuação em MAP/CPP continuamente usando coerência de onda nos primeiros 7 a 10 dias é importante, pois isso revelará mudanças dinâmicas em CA que ocorrem durante os distúrbios fisiopatológicos reais nas margens dos valores-alvo em doenças neurocríticas, como durante períodos de PAM/CPP baixo ou pressão intracraniana (PIC) elevada de PIC. Os valores da oximetria cerebral serão coletados a 1 Hz de um monitor NIRS (Medtronic, INVOS 5100C Cerebral Oximetry, Minneapolis, MN). O sensor autoadesivo de uso único NIRS será colocado em um local limpo e seco na testa direita/esquerda ou bilateral acima da sobrancelha e abaixo da linha do cabelo e longe de qualquer tecido danificado, seio sagital ou hemorragia frontal extra-axial subjacente ao sensor . A pele ao redor do sensor será inspecionada duas vezes ao dia e os sensores serão mantidos longe de luz forte e umidade. Os sensores serão removidos se o paciente estiver fazendo uma ressonância magnética, mas não se estiver fazendo uma tomografia cerebral. Se um paciente tiver NIRS como parte de seu padrão de atendimento médico, os investigadores consentirão com a coleta dos valores de SctO2 que estão sendo usados ​​pela equipe clínica por até 10 dias ou enquanto o monitor estiver instalado. Em pacientes nos quais o monitoramento NIRS não é um dispositivo de tratamento padrão, o sensor NIRS e o monitor serão fornecidos pela equipe do estudo e o valor SctO2 será exibido no visor durante os procedimentos do estudo. A equipe médica será cega para quaisquer valores de TCD e/ou SctO2 se forem coletados apenas para fins de pesquisa. A tela é protegida por senha e os dados de streaming não estarão disponíveis para visualização pela equipe ou família sem uma senha para desbloquear a exibição do protetor de tela.

D3. Avaliação do resultado neurológico O resultado neurológico será avaliado na alta hospitalar, 3, 6 e 12 meses após a lesão. A Escala de Desfecho de Glasgow Estendida de Pediatria (GOSEP) de 8 pontos será usada para categorias de resultados funcionais neurológicos. Uma pontuação GOSEP de 1 = normal, 2 = incapacidade leve, 3 = incapacidade moderada superior ou 4 = incapacidade moderada inferior é classificada como um resultado favorável. Uma pontuação GOSEP de 5 = incapacidade grave superior, 6 = incapacidade grave inferior, 7 = estado vegetativo ou 8 = morte foi classificada é um resultado desfavorável. O GOSEP será conduzido por um membro do estudo por meio de uma entrevista de 10 minutos com os pais/responsável legal por telefone. O resultado neuropsicológico também será medido usando o Pediatric Evaluation of Disability Inventory Computer Adaptive Test (PEDI-CAT), uma ferramenta validada para medir domínios de atividades diárias, mobilidade, função social/cognitiva e responsabilidade desde o nascimento até os 18 anos. O PEDI-CAT é um programa baseado em computador que será conduzido por telefone com o entrevistador lendo as perguntas e inserindo respostas não identificadas no programa baseado na web para análise e relatório.