Hidroxicloroquina no ensaio de pneumonia por SARS-CoV-2 (COVID-19)

O novo coronavírus SARS-CoV-2 foi identificado pela primeira vez durante o surto em Wuhan, China, em dezembro de 2019, com a pandemia resultante. Atualmente, o tratamento de suporte agressivo é a base do tratamento e o resgate com ventilação mecânica protetora pulmonar é essencial para a sobrevivência de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo grave. Apesar dos cuidados de suporte, a mortalidade é significativa em pacientes hospitalizados nos EUA, especialmente entre pacientes > 65 anos de idade. Tratamentos farmacológicos para diminuir a gravidade da doença são urgentemente necessários. Tratamentos candidatos com atividade antiviral e/ou efeitos imunomoduladores incluem hidroxicloroquina (HCQ), lopinavir/ritonavir, remdesivir e tocilizumabe, entre outros. Existem dados clínicos limitados de alta qualidade, levando a um dilema de como usar e revisar possíveis tratamentos e garantir a segurança do paciente agora que a pandemia começa a atingir o pico. Existem também limitações significativas no fornecimento de medicamentos em muitas instituições.

A hidroxicloroquina é atualmente amplamente utilizada para o tratamento de doenças autoimunes, incluindo lúpus eritematoso sistêmico e artrite reumatóide, e tem sido usada para prevenir e tratar a malária. Foi relatada atividade antiviral in vitro e in vivo em relação ao SARS-CoV-2. Como a hidroxicloroquina é usada há décadas, suas propriedades como medicamento são bem conhecidas. Os eventos adversos pertinentes a serem monitorados em um paciente hospitalizado incluem prolongamento do QTc (intervalo QT corrigido), elevação das enzimas hepáticas/lesão hepática aguda e hipocalemia.

A lesão pulmonar aguda e a insuficiência respiratória progressiva são a principal causa de mortalidade na infecção por SARS-CoV-2. Na lesão pulmonar aguda e na síndrome do desconforto respiratório, a gravidade da hipóxia é categorizada pela relação Pao2/FIO2 (fração inspirada de oxigênio) como leve (200 mm Hg<Pao2/Fio2≤300 mm Hg), moderada (100 mm Hg<Pao2 /Fio2≤200 mm Hg) e grave (Pao2/Fio2 ≤100 mm Hg). Uma relação Pao2/Fio2 persistentemente baixa está associada a piores resultados e pode ser um marcador de falha na resposta à terapia convencional. A PaO2/FiO2 é uma medida clinicamente útil em pacientes, independentemente de estarem recebendo O2 suplementar não invasivo ou ventilação mecânica, e taxas baixas estão associadas à duração da internação na UTI e à mortalidade hospitalar.

O atendimento de pacientes hospitalizados com covid-19 está evoluindo com as diretrizes hospitalares que surgem nos EUA com vários pontos em comum. Os pacientes recebem avaliação clínica, radiografia de tórax, teste de covid-19, exames laboratoriais básicos (WBC, CMP) e exames complementares baseados em protocolo ou julgamento clínico (ABG, proteína reativa CRP-C, LDH), antibióticos para possível pneumonia bacteriana, acetaminofeno para febre, O2 suplementar, monitoramento rigoroso para piora do estado respiratório e consideração de ventilação mecânica. Como a covid-19 é uma doença nova, não há tratamento medicamentoso clinicamente eficaz comprovado. Medicamentos candidatos estão sendo usados, alguns no contexto de estudos e outros por critério médico. Intubação precoce em vez de suporte não invasivo progressivo (ou seja, cânula nasal de alto fluxo e bipap) foi adotado devido à frequência de piora rápida da oxigenação, instabilidade hemodinâmica e para proteger a equipe da aerossolização do vírus. A ventilação com baixo volume corrente e a posição prona são estratégias de proteção pulmonar usadas em pacientes com covid-19 gravemente enfermos que se baseiam no manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo em geral. Arritmias, cardiomiopatia e choque são complicações graves da covid-19 que justificam evitar acidose, monitoramento e reposição de eletrólitos e suporte pressórico. A reposição hídrica conservadora é utilizada para evitar a piora da oxigenação. Em suma, vários fatores, incluindo pontualidade e qualidade do atendimento, provavelmente afetam os resultados dos pacientes. Hospitalistas e médicos de cuidados intensivos pulmonares direcionam o atendimento de pacientes com covid-19 com o apoio de especialistas conforme necessário, incluindo doenças infecciosas, cardiologia e nefrologia.

Ensaios pragmáticos se concentram no estudo do efeito no mundo real de uma intervenção, como um medicamento, no contexto de outros cuidados que o paciente provavelmente receberá. A intervenção é realizada pela equipe que normalmente cuida do paciente com monitoramento disponível rotineiramente. As vantagens podem incluir generalização, maior participação do médico devido a protocolos de estudo menos onerosos e viabilidade. As desvantagens incluem permissão de design não cego, viés de médicos e pacientes sobre a intervenção e mais heterogeneidade no tratamento do que em um estudo protocolado mecanístico. Os esforços para minimizar o viés incluem a seleção de resultados objetivos (por exemplo, PaO2/FIO2 em vez de tosse ou dispneia).