Гидроксихлорохин в исследовании пневмонии SARS-CoV-2 (COVID-19)

Новый коронавирус SARS-CoV-2 был впервые выявлен во время вспышки в Ухане, Китай, в декабре 2019 года, что привело к пандемии. Агрессивная поддерживающая терапия в настоящее время является основой лечения, а спасательная операция с защитной механической вентиляцией легких необходима для выживания пациентов с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом. Несмотря на поддерживающую терапию, смертность среди госпитализированных пациентов в США значительна, особенно среди пациентов старше 65 лет. Срочно необходимы фармакологические методы лечения для снижения тяжести заболевания. Кандидаты на лечение с противовирусной активностью и/или иммуномодулирующим действием включают гидроксихлорохин (HCQ), лопинавир/ритонавир, ремдесивир и тоцилизумаб среди прочих. Имеются ограниченные высококачественные клинические данные, что ставит перед дилеммой вопрос о том, как использовать и пересматривать потенциальные методы лечения и обеспечивать безопасность пациентов сейчас, когда пандемия достигает своего пика. Во многих учреждениях также существуют значительные ограничения в поставках лекарств.

Гидроксихлорохин в настоящее время широко используется для лечения аутоиммунных заболеваний, включая системную красную волчанку и ревматоидный артрит, а также для профилактики и лечения малярии. Сообщалось о противовирусной активности in vitro и in vivo в отношении SARS-CoV-2. Поскольку гидроксихлорохин использовался в течение десятилетий, его свойства как лекарства хорошо известны. Соответствующие нежелательные явления, которые следует отслеживать у госпитализированных пациентов, включают удлинение интервала QTc (скорректированный интервал QT), повышение активности печеночных ферментов/острое повреждение печени и гипокалиемию.

Острое повреждение легких и прогрессирующая дыхательная недостаточность являются основной причиной смертности при инфекции SARS-CoV-2. При остром повреждении легких и респираторном дистресс-синдроме тяжесть гипоксии по соотношению PaO2/FIO2 (доля вдыхаемого кислорода) классифицируется как легкая (200 мм рт.ст.<PaO2/Fio2≤300 мм рт.ст.), умеренная (100 мм рт.ст.<PaO2 /Fio2≤200 мм рт.ст.) и тяжелой степени (PaO2/Fio2 ≤100 мм рт.ст.). Постоянно низкое соотношение Pao2/Fio2 связано с худшими исходами и может быть маркером отсутствия ответа на традиционную терапию. PaO2/FIO2 является клинически полезным показателем для пациентов, независимо от того, получают ли они неинвазивную добавку O2 или искусственную вентиляцию легких, а низкие показатели связаны с продолжительностью пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитальной смертностью.

Уход за госпитализированными пациентами с covid-19 развивается в соответствии с руководящими принципами для больниц, возникающими в США, с некоторыми общими чертами. Пациенты получают клиническую оценку, рентген грудной клетки, тестирование на covid-19, основные лабораторные исследования (WBC, CMP) и дополнительные лабораторные исследования на основе протокола или клинического заключения (ABG, реактивный белок CRP-C, LDH), антибиотики для возможной бактериальной пневмонии, ацетаминофен при лихорадке, дополнительный кислород, тщательный мониторинг на предмет ухудшения респираторного статуса и рассмотрение вопроса об искусственной вентиляции легких. Поскольку covid-19 является новым заболеванием, не существует доказанной клинически эффективной медикаментозной терапии. Лекарства-кандидаты используются, некоторые в контексте испытаний, а другие по усмотрению врача. Ранняя интубация вместо усиления неинвазивной поддержки (т. Высокопоточная носовая канюля и бипап были приняты из-за частоты быстрого ухудшения оксигенации, гемодинамической нестабильности и для защиты персонала от аэрозолизации вируса. Вентиляция с низким дыхательным объемом и положение лежа на животе — это стратегии защиты легких, используемые у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, которые обычно основаны на лечении острого респираторного дистресс-синдрома. Аритмии, кардиомиопатия и шок являются серьезными осложнениями COVID-19, которые требуют предотвращения ацидоза, мониторинга и восполнения электролитов, а также прессорной поддержки. Консервативное замещение жидкости используется, чтобы избежать ухудшения оксигенации. В целом, на результаты лечения пациентов, вероятно, влияет множество факторов, включая своевременность и качество медицинской помощи. Госпиталисты и врачи-пульмонологи направляют уход за пациентами с COVID-19 при поддержке специалистов по мере необходимости, включая инфекционистов, кардиологов и нефрологов.

Прагматические испытания сосредоточены на изучении реального эффекта вмешательства, такого как лекарство, в контексте другой помощи, которую пациент может получить. Вмешательство проводится персоналом, обычно осуществляющим уход за пациентом, с рутинно доступным мониторингом. Преимущества могут включать обобщаемость, более широкое участие врачей из-за менее обременительных протоколов исследования и осуществимость. Недостатки включают допущение неслепого дизайна, предвзятое отношение врачей и пациентов к вмешательству и большую гетерогенность в лечении, чем в механистическом протоколированном исследовании. Усилия по минимизации систематической ошибки включают выбор объективных результатов (например, PaO2/FIO2, а не кашель или одышка).