Um estudo de coorte prospectivo multicêntrico comparando biópsias aleatórias versus amostragem transepitelial de área ampla (WATS) para vigilância do esôfago de Barrett, o estudo WATS-EURO2 (WATSEURO2)

O adenocarcinoma esofágico (EAC) é uma doença de mau prognóstico em estágios avançados.

A identificação do adenocarcinoma de esôfago em estágio inicial permite o tratamento endoscópico para reduzir a mortalidade e a morbidade desses pacientes tratados. Estratégias de vigilância adequadas com estratificação de risco apropriada são, portanto, essenciais. O atual protocolo de vigilância endoscópica baseia-se na biópsia sistêmica de quatro quadrantes em intervalos de 2 cm do segmento BE, com biópsias direcionadas adicionais de anormalidades visíveis.

A obtenção de biópsias aleatórias é demorada e resulta, na melhor das hipóteses, na amostragem de menos de 5% da área de superfície BE. Assim, erros de amostragem significativos são inevitáveis. A amostragem do segmento BE com um pincel tem a vantagem teórica de amostragem de campo maior e pode, portanto, aumentar a detecção de displasia. As amostras convencionais de citologia com escova, no entanto, sofrem de amostragem superficial e difícil análise do esfregaço de tecido espesso por um microscópio de citologia bidimensional. O sistema WATS (desenvolvido pela CDx Diagnostics) consiste em uma escova de citologia transepitelial projetada para coletar amostras de células de todas as três camadas do epitélio e o diagnóstico da amostra da escova pelo sistema avançado de análise de imagens de computador da CDx Diagnostics.

Estas vantagens sobre a citologia convencional podem tornar este sistema uma importante ferramenta de diagnóstico na vigilância de EB. No estudo europeu WATS ("Euro-WATS1"), o sistema WATS foi comparado com biópsias aleatórias em uma coorte de pacientes encaminhados com displasia de baixo grau (LGD), displasia de alto grau (HGD) ou câncer precoce após a remoção de todos anormalidades visíveis. Os casos elegíveis foram submetidos a biópsias aleatórias e escovações WATS após a randomização da ordem de amostragem.

O estudo não mostrou diferenças significativas na taxa de detecção de HGD ou EAC entre biópsias aleatórias e escovações WATS. A escova detectou 39/48 casos de HGD/EAC versus 30/48 para biópsias aleatórias (p=0,12). No entanto, o valor da escova WATS-3D como adjuvante para biópsias aleatórias com fórceps foi 48/147 vs 30/147; diferença de 12%, com um número necessário para tratar de 8. Além disso, a escova teve um tempo de procedimento significativamente menor do que as biópsias aleatórias com uma diferença maior em segmentos BE mais longos. Outro ponto forte da escova WATS, em comparação com as biópsias aleatórias, é que ela abre caminho para uma amostragem transoral (futura) preferida em vez da amostragem endoscópica. O elemento chave no valor adjuvante do WATS é a relevância clínica de "WATS-positivo-biópsia-negativo". Pode-se argumentar que as alterações morfológicas de amostras WATS positivas para displasia correspondem claramente àquelas que definem displasia em amostras de biópsia e, portanto, são apenas representações diferentes da mesma doença que agora é diagnosticada em um estágio anterior. Outros argumentam que o sistema WATS, por ser mais sensível para detectar displasia, simplesmente dilui o reservatório da doença com casos clinicamente menos graves que não justificam a mesma abordagem terapêutica dos casos com diagnóstico de displasia baseado em biópsia. A história natural dos casos "WATS-positivo-biópsia-negativo" não pode, no entanto, ser investigada no estudo EUROWATS1 porque este foi um estudo transversal sem acompanhamento posterior e com a grande maioria dos casos submetidos a terapia de ablação baseada em seu diagnóstico de referência e/ou resultado da ressecção endoscópica de lesões visíveis. Outra limitação do estudo EURO-WATS1 foi a taxa relativamente alta de escovações WATS que foram consideradas inelegíveis para avaliação dos esfregaços. No estudo, 23/172 (13%) dos casos apresentaram amostras WATS abaixo do ideal, apesar do fato de que os blocos de células correspondentes mostraram celularidade adequada. Parece que a logística na sala de endoscopia e/ou armazenamento de amostras antes do transporte e avaliação no CDx pode ter tido falhas. Portanto, um segundo estudo WATS europeu ("estudo WATS EURO 2") será realizado no qual, após a endoscopia basal com escovação WATS e biópsias aleatórias, o acompanhamento endoscópico é continuado até que um diagnóstico baseado em biópsia de HGD ou câncer seja feito . O estudo WATS EURO 2 nos permitirá, portanto, estudar a história natural de casos de biópsia positiva-negativa de WATS, nos permitirá reavaliar o papel da escova WATS-3D como um substituto potencial para amostragem aleatória, após otimizar a coleta de amostras e preparação no estudo. Finalmente, as amostras coletadas neste estudo também nos permitirão realizar futuros estudos de biomarcadores tanto no pincel quanto no material de biópsia, para encontrar o melhor método de amostragem para a estratificação de risco de biomarcadores no futuro. É indiscutível que os pacientes encaminhados com LGD, HGD ou câncer precoce devem ter todas as lesões visíveis removidas por técnicas de ER. Em geral, a amostra de ressecção endoscópica mostrará um diagnóstico de HGD ou câncer precoce. Estudos de acompanhamento mostraram que a chance de desenvolvimento de HGD/EAC metacrônico no restante do segmento BE é de cerca de 10% ao ano. Portanto, a terapia de ablação é recomendada para o segmento BE restante.

A mesma taxa de progressão anual de 10% para HGD/EAC se aplica a pacientes com diagnóstico confirmado de LGD. Para esses pacientes, as diretrizes sugerem que a terapia de ablação pode ser uma alternativa válida para vigilância subsequente. A decisão real de ablação do segmento de Barrett remanescente após ressecção endoscópica de HGD/EAC ou profilaticamente ablação de LGD, é feita por paciente em que idade e comorbidade são fatores adicionais importantes a serem levados em consideração. Estudos de acompanhamento após ER de lesões visíveis contendo HGD/EAC descobriram que todas as lesões metacrônicas são encontradas em um estágio tratável por endoscopia, com a maioria dos pacientes não desenvolvendo doença recorrente. O mesmo vale para a ablação profilática em casos de LGD: uma proporção significativa de pacientes não progredirá ou nem mesmo manifestará seu diagnóstico inicial de LGD no acompanhamento. No estudo SURF, 30% dos pacientes LGD randomizados para vigilância endoscópica não tiveram seu diagnóstico LGD reproduzido durante 4 endoscopias subsequentes em 3 anos de acompanhamento e todos os casos que progrediram para HGD/EAC foram diagnosticados em um tratamento endoscopicamente curável etapa. Além disso, a RFA ainda é acompanhada de complicações como estenose esofágica e requer múltiplas visitas hospitalares. Mesmo após a erradicação endoscópica completa de toda a mucosa de Barrett, as diretrizes ainda ditam a vigilância endoscópica após a ablação virtualmente na mesma frequência dos casos de Barrett não tratados profilaticamente. Portanto, manter os pacientes de Barrett sob estrita vigilância endoscópica após ER de lesões visíveis ou para LGD plana é uma estratégia aceitável que não desvia das diretrizes atuais.

No estudo atual, os investigadores pretendem estudar a taxa de desenvolvimento de um diagnóstico baseado em biópsia de HGD/EAC em pacientes de Barrett com alto risco de progressão (ou seja, após a remoção endoscópica de lesões visíveis contendo HGD/EAC e/ou um diagnóstico de LGD ), bem como em pacientes em um programa de vigilância padrão de Barrett. Nesses pacientes, os investigadores combinarão a amostragem da biópsia com a escovação WATS na linha de base e todas as endoscopias de acompanhamento. Isso nos permitirá estudar a história natural do caso de biópsia WATS positiva negativa e de resultados específicos de WATS, como displasia da cripta basal, e avaliar ainda mais o papel da escova WATS como um substituto potencial para biópsias aleatórias.

O estudo também nos permite coletar espécimes para futuros estudos de biomarcadores que podem ajudar a prever a progressão para HGD/EAC na ausência de características morfológicas de displasia.