Angiografia de CT coronariana combinada e perfusão de TC em doença arterial coronariana (corofusão)

Coronary computed tomography angiography (CTA) has transformed the non-invasive assessment of coronary artery disease (CAD) by providing high-resolution visualization of coronary stenosis, plaque characteristics, and emerging hemodynamic parameters such as CT-derived fractional flow reserve (CT-FFR), axial plaque stress (APS), and wall shear stress (WSS). Características adversas da placa, incluindo placa de baixa atenuação, sinal de anel de guardanapo, remodelação positiva e calcificação irregular, foram associadas ao aumento do risco isquêmico e a eventos cardiovasculares adversos. No entanto, o CTA sozinho tem limitações inerentes na avaliação do significado funcional das lesões coronárias, particularmente nos casos de estenose limítrofe, aterosclerose difusa, calcificação grave e disfunção microvascular coronariana (CMD). A perfusão miocárdica da TC (CTP) serve como um complemento funcional ao CTA, avaliando diretamente o fluxo sanguíneo do miocárdio (MBF), a reserva de perfusão do miocárdio (MPR) e o tempo de pico (TTP), aumentando assim a precisão diagnóstica e a estatificação de risco na DAC. Apesar dos resultados promissores de estudos anteriores, as lacunas significativas permanecem na integração de CTA e CTP para avaliação abrangente de DAC.

Uma das lacunas críticas é a evidência limitada sobre as implicações prognósticas de longo prazo dos achados combinados de CTA/CTP, particularmente ao incorporar marcadores de vulnerabilidade da placa (por exemplo, núcleo necrótico rico em lipídios, índice de atenuação de gordura pericoronária) com deficitários de perfusão. Além disso, a quantificação de defeitos de perfusão de CTP continua sendo uma área de investigação ativa, com desafios contínuos na padronização dos limiares isquêmicos, otimizando protocolos dinâmicos versus estáticos e validando ferramentas de análise automatizada em diversas populações. Além disso, existem dados insuficientes sobre como uma abordagem anatômica-funcional integrada influencia a tomada de decisões clínicas, incluindo estratégias de revascularização, otimização da terapia médica e resultados a longo prazo em subgrupos de alto risco, como pacientes com diabetes, CMD, restenose in-stent e calcificação coronária grave.

A CTP fornece vantagens diagnósticas únicas, melhorando a especificidade nos casos em que o CTA pode superestimar a carga isquêmica, particularmente em estenoses moderadas sem significância hemodinâmica. Além disso, a CTP provou ser valiosa na detecção de disfunção microvascular, identificando MPR prejudicado em pacientes com isquemia e sem DAC obstrutiva (INOCA), uma população frequentemente classificada apenas pelo CTA sozinho. Os parâmetros quantitativos de perfusão, como os limiares de MBF (<180 ml/100 ml/min), foram associados independentemente a grandes eventos cardiovasculares adversos (MACE). No entanto, questões não resolvidas persistem, incluindo a variabilidade do protocolo, a validação limitada do mundo real das ferramentas de análise de perfusão automatizada e a relação custo-benefício pouco clínica em fluxos de trabalho clínicos de rotina.

Este estudo é um estudo de coorte observacional do mundo real, projetado para avaliar a utilidade clínica da imagem integrada de CTA/CTP no gerenciamento de DAC. Todas as decisões de tratamento serão tomadas em conjunto por cardiologistas e pacientes com base nos resultados da imagem e considerações clínicas. Os pacientes podem ser submetidos a terapia médica isolada, angiografia coronariana invasiva (ICA) com intervenção coronariana percutânea (ICP) quando necessário, ou testes adicionais não invasivos, como ressonância magnética cardíaca (CMR) ou tomografia computadorizada de emissão de fóton único (SPECT) para avaliação funcional posterior. Nossa equipe de pesquisa rastreará prospectivamente a trajetória clínica completa desses pacientes, garantindo uma coleta abrangente de dados sobre vias de diagnóstico, intervenções terapêuticas e resultados a longo prazo. Nos momentos apropriados, os pacientes serão estratificados em subgrupos relevantes para análise detalhada.

Os principais objetivos deste estudo são três vezes: (1) avaliar a sinergia diagnóstica da combinação de gravidade da estenose derivada de CTA, morfologia da placa e marcadores hemodinâmicos com parâmetros isquêmicos derivados de CTP contra padrões de referência invasivos, como FFR e Reserva de Fluxo Coronário (CFR); (2) avaliar o impacto das estratégias guiadas por CTA/CTP na tomada de decisões clínicas, incluindo taxas de revascularização, ajustes de terapia médica e intervenções no estilo de vida; e (3) determinar o valor prognóstico dos biomarcadores de imagem combinados na previsão da MACE de 5 anos, com foco em limiares específicos de sexo e específico para diabetes para detecção de isquemia.

Além disso, este estudo realizará análises de subgrupos para estratificar os resultados em populações de alto risco, incluindo pacientes com diabetes e CMD, intervenção coronariana pós-percutânea (PCI) coortes com reestenose in-stent ou progressão da placa peri-stent, e a calcificação coronária severa. Metodologicamente, o estudo incorporará a análise de imagem acionada por IA para CTA e CTP. Os algoritmos avançados de aprendizado profundo serão usados ​​para quantificar automaticamente os recursos da placa CTA, incluindo volume de núcleo lipídico, espessura da tampa fibrosa e atenuação do tecido adiposo pericoronário, melhorando a estratificação de risco além das avaliações convencionais baseadas em estenose. A análise CTP baseada em IA permitirá a segmentação e quantificação automatizadas dos defeitos de perfusão do miocárdio, padronizando os limiares de isquemia e reduzindo a variabilidade do interobservador. Além disso, os modelos de aprendizado de máquina integrarão a gravidade de parâmetros de imagem multimodal, marcadores de vulnerabilidades de placa, métricas de estresse hemodinâmico (APS, WSS) e índices de perfusão para gerar escores de risco de isquemia individualizados, auxiliando na tomada de decisão de tratamento personalizado. A modelagem hemodinâmica avançada usando análise de elementos finitos será empregada para a computação de CT-FFR e APS, validada em relação às medições invasivas do fio de pressão.

Ao abordar as limitações existentes em imagens CAD, este estudo tem como objetivo estabelecer critérios padronizados para interpretar os achados combinados de CTA/CTP, fornecer evidências robustas para a estratificação de risco guiada por CTP em populações subestudidas, define o perfil de custo-benefício em um card de imagens precisas e geradas em grande escala. Espera-se que os resultados deste estudo refinem vias de diagnóstico não invasivas e contribuam para o desenvolvimento de estratégias personalizadas e baseadas em evidências para o gerenciamento de DAC.