Angiografia CT coronarica combinata e perfusione CT nella malattia coronarica (corofusione)

L'angiografia a tomografia computerizzata coronarica (CTA) ha trasformato la valutazione non invasiva della malattia dell'arteria coronarica (CAD) fornendo una visualizzazione ad alta risoluzione della stenosi coronarica, le caratteristiche della placca e i parametri emodinamici emergenti come la riserva di flusso frazionario CT). Le caratteristiche avverse della placca, tra cui la placca a bassa attenuazione, il cartello dell'anello di tovaglioli, il rimodellamento positivo e la calcificazione dei toni, sono state associate ad un aumento del rischio ischemico e degli eventi cardiovascolari avversi. Tuttavia, il solo CTA ha limiti intrinseci nella valutazione del significato funzionale delle lesioni coronariche, in particolare nei casi di stenosi borderline, aterosclerosi diffusa, calcificazione grave e disfunzione microvascolare coronarica (CMD). La perfusione miocardica CT (CTP) funge da complemento funzionale al CTA valutando direttamente il flusso sanguigno miocardico (MBF), la riserva di perfusione miocardica (MPR) e il time-to-peak (TTP), migliorando così l'accuratezza diagnostica e la stratificazione del rischio nel CAD. Nonostante i risultati promettenti di studi precedenti, rimangono lacune significative nell'integrazione di CTA e CTP per una valutazione CAD completa.

Una delle lacune critiche sono le prove limitate riguardanti le implicazioni prognostiche a lungo termine dei risultati combinati CTA/CTP, in particolare quando si incorporano marcatori di vulnerabilità della placca (ad esempio, nucleo necrotico ricco di lipidi, indice di attenuazione del grasso pericoronario) con deficit di perfusione. Inoltre, la quantificazione dei difetti di perfusione CTP rimane un'area di indagine attiva, con sfide in corso nella standardizzazione delle soglie ischemiche, ottimizzando i protocolli dinamici rispetto a statici e convalidando strumenti di analisi automatizzati tra diverse popolazioni. Inoltre, esistono dati insufficienti su come un approccio anatomico-funzionale integrato influenza il processo decisionale clinico, comprese le strategie di rivascolarizzazione, l'ottimizzazione della terapia medica e gli esiti a lungo termine in sottogruppi ad alto rischio come pazienti con diabete, CMD, restys in stenosi e calcificazione coronarica grave.

CTP offre vantaggi diagnostici unici migliorando la specificità nei casi in cui il CTA può sopravvalutare l'onere ischemico, in particolare in stenosi moderate senza significato emodinamico. Inoltre, CTP si è rivelato prezioso nel rilevare la disfunzione microvascolare identificando MPR compromessa nei pazienti con ischemia e nessun CAD ostruttivo (INOCA), una popolazione spesso classificata errata solo dal solo CTA. I parametri quantitativi di perfusione, come le soglie MBF (<180 ml/100 ml/min), sono stati associati in modo indipendente ai principali eventi cardiovascolari avversi (MACE). Tuttavia, persistono problemi irrisolti, inclusa la variabilità del protocollo, la convalida limitata del mondo reale degli strumenti di analisi della perfusione automatizzata e l'efficacia in termini di costi non chiari nei flussi di lavoro clinici di routine.

Questo studio è uno studio di coorte osservazionale a centro singolo, progettato per valutare l'utilità clinica dell'imaging CTA/CTP integrato nella gestione CAD. Tutte le decisioni terapeutiche saranno prese congiuntamente da cardiologi e pazienti in base ai risultati di imaging e alle considerazioni cliniche. I pazienti possono sottoporsi a terapia medica da sola, angiografia coronarica invasiva (ICA) con intervento coronarico percutaneo (PCI) quando necessario o ulteriori test non invasivi come la risonanza magnetica cardiaca (CMR) o la tomografia computerizzata a emissione di singolo fotone (SPECT) per ulteriori valutazioni funzionali. Il nostro team di ricerca monitorà prospetticamente la traiettoria clinica completa di questi pazienti, garantendo una raccolta completa di dati su percorsi diagnostici, interventi terapeutici e risultati a lungo termine. In punti temporali appropriati, i pazienti saranno stratificati in sottogruppi pertinenti per un'analisi dettagliata.

Gli obiettivi primari di questo studio sono triplici: (1) valutare la sinergia diagnostica della combinazione di gravità della stenosi derivata dal CTA, morfologia della placca e marcatori emodinamici con parametri ischemici derivati ​​da CTP contro standard di riferimento invasivi come FFR e riserva di flusso coronarico (CFR); (2) valutare l'impatto delle strategie guidate da CTA/CTP sul processo decisionale clinico, compresi i tassi di rivascolarizzazione, gli aggiustamenti della terapia medica e gli interventi sullo stile di vita; e (3) determinare il valore prognostico dei biomarcatori di imaging combinati nella previsione della mazza a 5 anni, con particolare attenzione alle soglie specifiche per il sesso e specifiche per il diabete per il rilevamento dell'ischemia.

Inoltre, questo studio eseguirà analisi dei sottogruppi per stratificare gli esiti nelle popolazioni ad alto rischio, compresi i pazienti con diabete e CMD, coorti post-percutanea intervento coronarico (PCI) con restenosi nello stent o progressione per placca per-stest e individui e individui con grave calcificazione coronarica (punteggio di Agatston> 400), laddove l'interpretazione CTA rimane sfida. Metodologicamente, lo studio incorporerà l'analisi di imaging guidata dall'IA sia per CTA che per CTP. Algoritmi di apprendimento profondo avanzato verranno utilizzati per quantificare automaticamente le caratteristiche della placca CTA, tra cui il volume del nucleo lipidico, lo spessore del cappuccio fibroso e l'attenuazione del tessuto adiposo pericoronarico, migliorando la stratificazione del rischio oltre le valutazioni convenzionali basate sulla stenosi. L'analisi CTP basata sull'intelligenza artificiale consentirà la segmentazione automatizzata e la quantificazione dei difetti di perfusione miocardica, la standardizzazione delle soglie di ischemia e la riduzione della variabilità dell'interosserver. Inoltre, i modelli di apprendimento automatico integreranno la gravità della stenosi dei parametri di imaging multimodale, i marcatori di vulnerabilità della placca, le metriche di stress emodinamico (APS, WSS) e gli indici di perfusione per generare punteggi di rischio di ischemia individualizzati, aiutando nel processo decisionale del trattamento personalizzato. La modellazione emodinamica avanzata mediante analisi degli elementi finiti verrà impiegata per il calcolo CT-FFR e APS, validato rispetto alle misurazioni del filo di pressione invasivo.

Affrontando i limiti esistenti nell'imaging CAD, questo studio mira a stabilire criteri standardizzati per l'interpretazione dei risultati combinati CTA/CTP, fornire prove robuste per la stratificazione del rischio guidata da CTP in popolazioni minudiate, definire il profilo costi-benefici dell'imaging multimodale e generare un registro di imaging su larga scala per sostenere la ricerca futura nella medicina cardiovascolare. I risultati di questo studio dovrebbero perfezionare i percorsi diagnostici non invasivi e contribuire allo sviluppo di strategie personalizzate e basate sull'evidenza per la gestione CAD.