Использование синтетической сетки при восстановлении зараженной и инфицированной брюшной стенки. Долгосрочное проспективное клиническое исследование

Мы разработали проспективное исследование, оценивающее краткосрочные и долгосрочные результаты хирургического лечения 40 последовательных пациентов с инфицированной брюшной стенкой по сравнению с когортой из 40 пациентов, перенесших чистую пластику вентральной грыжи. Пациенты были госпитализированы в период с января 2012 г. по февраль 2015 г. и оперированы в Hospital das Clinicas Медицинской школы Университета Сан-Паулу в Бразилии. Все пациенты, включенные в группу исследования, имели активную хроническую инфекцию сетки (сетчатый синус, открытая сетка или кишечные свищи, связанные с сеткой), возникшую в результате предшествующей пластики грыжи, с рецидивом или без рецидива вентральной грыжи. Все операции, необходимые в этой группе, были отнесены к классу IV (грязно-инфицированные) в соответствии с классификацией ран CDC, принятой Европейским регистром грыж брюшной стенки. Единственным критерием включения было наличие активной хронической сетчатой ​​инфекции. Группу инфицированной брюшной стенки (ИМ) и результаты лечения сравнивали с группой чистого контроля (ЧК) пациентов, перенесших чистую реконструкцию брюшной стенки, первоначально принадлежавшую к проспективному исследованию тензиометрии брюшной стенки, и прооперированную. в тот же период и в тех же условиях. Критерии исключения: гигантские вентральные грыжи с объемным отношением выше 25%, пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию или принимающие кортикостероиды, пациенты с циррозом печени и портальной гипертензией, болезнь Крона, острая послеоперационная инфекция сетки, хроническая инфекция сетки после пластики паховой грыжи. и неотложные операции. Оценивались данные, включая пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ), балл Американского общества анестезиологов (ASA), сопутствующие заболевания, статус курения, онкологический анамнез, количество предыдущих операций на брюшной полости, количество предшествующих операций на грыжах, наличие рецидивной послеоперационной грыжи и/или тонкокишечного свища и наличие инфекции сетки. Периоперационные данные включали время операции, время анестезии, сопутствующие процедуры, характеристики дефекта и протяженность предапоневротического расслоения. Дальнейший анализ в группе инфицированных сеток (ИМ) включал тип и положение инфицированных сеток, причины инфицирования сеток и микробиологию эксплантатов сеток. Пациенты находились под наблюдением и оперировались в отделении пластики брюшной стенки и грыж общей хирургии и травматологии, и пять хирургов бригады проводили операции в обеих группах. Информированное согласие было представлено пациентам в группе IM при поступлении. Пациенты в группе СС подписали информированное согласие на участие в исследовании во время их послеоперационных контрольных посещений.

Хирургическая процедура Операции проводились через предыдущий хирургический разрез. У пациентов в группе IM инфицированная сетка была удалена полностью вместе со всеми швами, кнопками или другим инородным материалом. Окружающие фиброзные ткани и имеющиеся свищевые ходы были резецированы для выполнения полного туалета брюшной стенки. Брюшная полость была вскрыта у большинства пациентов, и при необходимости были выполнены сопутствующие или случайные вмешательства. После удаления инфицированной сетки или по окончании обработки брюшной полости все операционные простыни, инструменты и перчатки заменялись. Оценивали размер дефекта и протяженность расслоения передней брюшной стенки. Реконструкцию средней линии выполняли максимально анатомически, путем репозиции мышц и первичного закрытия апоневроза. Ни в одном случае мы не использовали методики разделения компонентов или поперечного абдоминального релиза. Некоторым пациентам потребовался двусторонний релаксирующий разрез по переднему влагалищу прямой мышцы живота для повторного сближения мышц по средней линии. У всех пациентов в положении накладки использовалась тяжелая макропористая (размер пор > 75 мкм) моноволоконная полипропиленовая сетка (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) для усиления ремонта. Сетку фиксировали несколькими рассасывающимися швами Vicryl®, наложенными по краям сетки, по средней линии и вдоль расслабляющих разрезов. Оставшееся мертвое пространство между сеткой и подлежащей тканью было полностью расчищено узловыми швами. Операционное поле орошалось 0,9% физиологическим раствором, подкожная клетчатка дренировалась отсасывающими дренажами. Рубцы и выступающие кожные лоскуты резецированы. Мы не использовали орошение раствором антибиотиков. Подкожную клетчатку и кожу ушивают узловыми швами. Жидкости и образцы эксплантированной сетки отправлялись на посев и микробиологический анализ. Та же методика ремонта использовалась в группе СС. Измеряли размеры дефекта и оценивали протяженность расслоения передней брюшной стенки. В этой группе рутинно использовали двусторонний релаксирующий разрез вдоль передней части влагалища прямой мышцы живота, чтобы обеспечить закрытие средней линии без натяжения.

Параметры исходов Основными переменными исходов были наличие каких-либо воспалений в области хирургического вмешательства (SSO) или инфекции в области хирургического вмешательства (SSI) в течение первых 30 дней после операции, а также развитие рецидива грыжи или рецидива инфекции сетки в течение 36 месяцев. период наблюдения. Подозрение на рецидивы грыжи или инфекции определялось с помощью физического осмотра и компьютерной томографии. За период наблюдения были зарегистрированы нехирургические осложнения, другие операции и летальные исходы.

Статистический анализ Тест хи-квадрат был проведен для проверки связи между категориальными переменными в таблицах непредвиденных обстоятельств, а точный критерий Фишера применялся в таблицах 2x2 всякий раз, когда хотя бы одна ожидаемая частота была меньше 5. U-критерий использовался для проверки связи между непрерывными данными и группой с двумя категориями, и когда наблюдалось нормальное распределение, выполнялся t-критерий Стьюдента. Для всех статистических тестов рассматривался уровень значимости 5%. Статистический компьютер Stata с программным обеспечением версии 10.0 (StataCorp, College Station, TX) использовали для проведения всего статистического анализа.