Het gebruik van synthetisch gaas bij verontreinigde en geïnfecteerde buikwandreparaties. Een prospectief klinisch onderzoek op lange termijn

We ontwierpen een prospectieve studie, waarin we de korte- en langetermijnresultaten van de chirurgische behandeling van 40 opeenvolgende patiënten met een geïnfecteerde buikwand evalueerden, vergeleken met een cohort van 40 patiënten die een schone ventrale hernia-reparatie ondergingen. Patiënten werden tussen januari 2012 en februari 2015 opgenomen en geopereerd in het Hospital das Clinicas van de University of São Paulo School of Medicine in Brazilië. Alle patiënten in de onderzoeksgroep droegen een actieve chronische mesh-infectie (mesh-sinus, blootliggende mesh of mesh-gerelateerde darmfistels) als gevolg van een eerder herstel van een hernia, met of zonder een geassocieerde recidiverende ventrale hernia. Alle vereiste operaties in deze groep werden geclassificeerd als Klasse IV (vuil geïnfecteerd), in overeenstemming met de CDC-wondclassificaties, zoals aangenomen door het Europese register voor buikwandhernia's. Het enige inclusiecriterium was de aanwezigheid van een actieve chronische mesh-infectie. De groep met geïnfecteerde buikwand (IM) en de resultaten van de behandeling werden vergeleken met een clean-control (CC) groep patiënten die een schone buikwandreconstructie ondergingen, oorspronkelijk behorend tot een prospectieve studie van de tensiometrie van de buikwand, en geopereerd in dezelfde periode en onder dezelfde omstandigheden. De uitsluitingscriteria waren: gigantische ventrale hernia's met een volumeverhouding van meer dan 25%, patiënten die immunosuppressieve therapie ondergaan of corticosteroïden gebruiken, patiënten met levercirrose en portale hypertensie, de ziekte van Crohn, acute postoperatieve mesh-infectie, chronische mesh-infecties na herstel van een liesbreuk. en noodoperaties. De beoordeelde gegevens omvatten geslacht, leeftijd, body mass index (BMI), American Society of Anesthesiologists (ASA) score, comorbiditeiten, rookstatus, kankergeschiedenis, het aantal eerdere buikoperaties, het aantal eerdere hernia-operaties, de aanwezigheid van een recidiverende littekenbreuk en/of enterische fistel en de presentatie van de mesh-infectie. Perioperatieve gegevens omvatten operatietijd, anesthesietijd, bijbehorende procedures, de defectkenmerken en de verlenging van de pre-aponeurotische dissectie. Verdere analyse in de geïnfecteerde mesh (IM)-groep omvatte het type en de positie van de geïnfecteerde mesh, de oorzaken van de mesh-infectie en de microbiologie van mesh-explantaten. Patiënten werden gevolgd en geopereerd op de Abdominal Wall and Hernia Repair Unit van de General Surgery and Trauma Discipline, en vijf chirurgen van het team voerden de operaties uit in beide groepen. Geïnformeerde toestemmingen werden bij opname aan de patiënten in de IM-groep gepresenteerd. Patiënten in de CC-groep ondertekenden geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan het onderzoek tijdens hun postoperatieve vervolgbezoeken.

Chirurgische ingreep De operaties werden uitgevoerd via de vorige chirurgische incisie. Bij patiënten in de IM-groep werd het geïnfecteerde gaas volledig verwijderd, samen met alle hechtingen, punaises of ander vreemd materiaal. Het omliggende fibrotische weefsel en de bestaande sinuskanalen werden gereseceerd om een ​​volledige toiletgang van de buikwand uit te voeren. Bij de meeste patiënten werd de buikholte ingebracht en indien nodig werden bijbehorende of incidentele procedures uitgevoerd. Na het verwijderen van het geïnfecteerde gaas, of aan het einde van de buikholtebehandeling, werden alle operatiedoeken, instrumenten en handschoenen vervangen. De grootte van het defect en de extensie van de dissectie van de voorste buikwand werden geschat. De reconstructie van de middellijn werd zo anatomisch mogelijk uitgevoerd door herpositionering van de spieren en primaire sluiting van de aponeurose. We hebben in ieder geval geen technieken voor het scheiden van componenten of transversale abdominale releases gebruikt. Bij sommige patiënten was een bilaterale ontspannende incisie langs de anterieure rectusschede vereist om de spieren in de middellijn opnieuw te kunnen benaderen. Bij alle patiënten werd een zwaar macroporeus (poriegrootte > 75 µm) monofilament polypropyleen gaas (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) gebruikt in de onlay-positie om de reparatie te versterken. Het gaas werd gefixeerd met meerdere absorbeerbare Vicryl®-hechtingen, geplaatst over de randen van het gaas, in de middellijn en langs de ontspannende incisies. De resterende dode ruimte tussen het gaas en het onderliggende weefsel werd volledig vrijgemaakt met onderbroken hechtingen. Het operatieveld werd geïrrigeerd met 0,9% zoutoplossing en het onderhuidse werd gedraineerd met afzuigdrainage. De littekens en de overhangende huidflappen werden weggesneden. We hebben geen irrigatie met antibiotica-oplossing gebruikt. Het onderhuidse weefsel en de huid werden gesloten met onderbroken hechtingen. Vloeistoffen en monsters van het geëxplanteerde gaas werden naar culturen en microbiologische analyse gestuurd. Dezelfde reparatietechniek werd gebruikt in de CC-groep. De grootte van het defect werd gemeten en de extensie van de dissectie van de voorste buikwand werd geschat. Een bilaterale ontspannende incisie langs de anterieure rectusschede werd bij deze groep routinematig gebruikt om een ​​spanningsloze sluiting van de middellijn mogelijk te maken.

Uitkomstparameters De primaire uitkomstvariabelen waren de aanwezigheid van een postoperatieve wond (SSO) of postoperatieve wondinfectie (POWI) gedurende de eerste 30 dagen na de operatie, en de ontwikkeling van hernia-recidief of het opnieuw optreden van mesh-infectie gedurende een periode van 36 maanden. vervolgperiode. Vermoedelijke recidieven van een hernia of infectie werden bepaald door lichamelijk onderzoek en CT-scan. Tijdens de follow-upperiode werden niet-chirurgische complicaties, andere operaties en sterfgevallen geregistreerd.

Statistische analyse De chi-kwadraattoets werd uitgevoerd om de associatie tussen categorische variabelen in contingentietabellen te verifiëren en de Fisher exact-toets werd toegepast in 2x2 tabellen wanneer ten minste één verwachte frequentie minder dan 5 was. De U-test werd gebruikt om de associatie tussen continue gegevens en een groep met twee categorieën te verifiëren, en wanneer normale verdeling werd waargenomen, werd de Student t-test uitgevoerd. Voor alle statistische tests werd rekening gehouden met het significantieniveau van 5%. Statistische computer Stata-softwareversie 10.0 (StataCorp, College Station, TX) werd gebruikt voor het uitvoeren van alle statistische analyses.