O uso de malha sintética em reparos de parede abdominal contaminada e infectada. Um ensaio clínico prospectivo de longo prazo

Desenhamos um estudo prospectivo, avaliando os resultados de curto e longo prazo do tratamento cirúrgico de 40 pacientes consecutivos apresentando uma parede abdominal infectada, em comparação com uma coorte de 40 pacientes submetidos a reparos de hérnia ventral limpa. Os pacientes foram internados entre janeiro de 2012 e fevereiro de 2015, e operados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, no Brasil. Todos os pacientes incluídos no grupo de estudo apresentavam uma infecção crônica ativa da tela (sinus da tela, tela exposta ou fístulas entéricas relacionadas à tela) resultante de um reparo de hérnia anterior, com ou sem hérnia ventral recorrente associada. Todas as operações necessárias neste grupo foram classificadas como Classe IV (infeccionadas sujas), de acordo com as Classificações de Feridas do CDC, adotadas pelo registro europeu de hérnias da parede abdominal. O único critério de inclusão foi a presença de uma infecção de malha crônica ativa. O grupo de parede abdominal infectada (IM) e os resultados do tratamento foram comparados a um grupo de controle limpo (CC) de pacientes submetidos a reconstruções de parede abdominal limpa, originalmente pertencentes a um estudo prospectivo da tensiometria da parede abdominal, e operados no mesmo período e nas mesmas condições. Os critérios de exclusão foram: hérnias ventrais gigantes com relação de volume superior a 25%, pacientes em terapia imunossupressora ou em uso de corticosteróides, pacientes com cirrose hepática e hipertensão portal, doença de Chron, infecção aguda pós-operatória da tela, infecções crônicas da tela após correção de hérnia inguinal e operações de emergência. Os dados avaliados incluíram sexo, idade, índice de massa corporal (IMC), pontuação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA), comorbidades, tabagismo, histórico de câncer, número de operações abdominais anteriores, número de operações de hérnia anteriores, a presença de hérnia incisional recorrente e/ou fístula entérica e a apresentação da infecção da tela. Os dados perioperatórios incluíram tempo operatório, tempo de anestesia, procedimentos associados, características do defeito e extensão da dissecção pré-aponeurótica. Análises adicionais no grupo de tela infectada (IM) incluíram o tipo e a posição da tela infectada, as causas da infecção da tela e a microbiologia dos explantes da tela. Os pacientes foram acompanhados e operados na Unidade de Correção de Parede Abdominal e Hérnia da Disciplina de Cirurgia Geral e Trauma, e cinco cirurgiões da equipe conduziram as operações em ambos os grupos. Os consentimentos informados foram apresentados aos pacientes do grupo IM na admissão. Os pacientes do grupo CC assinaram consentimento informado para participar do estudo, durante suas visitas de acompanhamento pós-operatório.

Procedimento cirúrgico As operações foram realizadas através da incisão cirúrgica anterior. Os pacientes do grupo IM tiveram a malha infectada completamente removida juntamente com todas as suturas, tachas ou outros materiais estranhos. O tecido fibrótico circundante e os tratos sinusais existentes foram ressecados para realizar uma limpeza completa da parede abdominal. A cavidade abdominal foi inserida na maioria dos pacientes e procedimentos associados ou incidentais foram feitos conforme necessário. Após a retirada da tela infectada, ou ao final da propedêutica da cavidade abdominal, todos os campos cirúrgicos, instrumentais e luvas foram substituídos. O tamanho do defeito e a extensão da dissecção da parede abdominal anterior foram estimados. A reconstrução da linha média foi feita da forma mais anatômica possível, com reposicionamento da musculatura e fechamento primário da aponeurose. Não utilizamos técnicas de separação de componentes ou liberações abdominais transversais em nenhum caso. Em alguns pacientes, uma incisão relaxante bilateral ao longo da bainha anterior do reto foi necessária para permitir a reaproximação dos músculos na linha média. Em todos os pacientes, uma tela de polipropileno monofilamentar pesada macroporosa (tamanho dos poros > 75µm) (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) foi usada na posição onlay, para reforçar o reparo. A tela foi fixada com suturas múltiplas absorvíveis Vicryl®, colocadas sobre as bordas da tela, na linha média e ao longo das incisões relaxantes. O espaço morto remanescente entre a malha e o tecido subjacente foi totalmente limpo com suturas interrompidas. O campo operatório foi irrigado com soro fisiológico 0,9% e o subcutâneo drenado com drenos de sucção. As cicatrizes e os retalhos cutâneos excedentes foram ressecados. Não utilizamos irrigação com solução de antibióticos. O tecido subcutâneo e a pele foram fechados com pontos interrompidos. Fluidos e amostras da tela explantada foram enviados para culturas e análises microbiológicas. A mesma técnica de reparo foi utilizada no grupo CC. O tamanho do defeito foi medido e a extensão da dissecção da parede abdominal anterior foi estimada. Uma incisão relaxante bilateral ao longo da bainha anterior do reto foi usada rotineiramente neste grupo, para permitir um fechamento sem tensão da linha média.

Parâmetros de resultados As variáveis ​​de resultados primários foram a presença de qualquer ocorrência de sítio cirúrgico (SSO) ou infecção de sítio cirúrgico (ISC) durante os primeiros 30 dias após a operação e o desenvolvimento de recorrência de hérnia ou recorrência de infecção de tela durante um período de 36 meses período de acompanhamento. Recorrências suspeitas de hérnia ou infecção foram determinadas por exame físico e tomografia computadorizada. Complicações não cirúrgicas, outras operações e óbitos foram registrados durante o período de acompanhamento.

Análise Estatística Para verificar a associação entre as variáveis ​​categóricas nas tabelas de contingência foi realizado o teste qui-quadrado e o teste exato de Fisher foi adotado nas tabelas 2x2 sempre que pelo menos uma frequência esperada fosse menor que 5. O teste U foi utilizado para verificar a associação entre dados contínuos e grupo com duas categorias, e quando observada distribuição normal foi realizado o teste t de Student. O nível de significância de 5% foi considerado para todos os testes estatísticos. O computador estatístico software Stata versão 10.0 (StataCorp, College Station, TX) foi usado para conduzir todas as análises estatísticas.