L'utilisation de mailles synthétiques dans les réparations de la paroi abdominale contaminée et infectée. Un essai clinique prospectif à long terme

Nous avons conçu une étude prospective, évaluant les résultats à court et à long terme du traitement chirurgical de 40 patients consécutifs présentant une paroi abdominale infectée, par rapport à une cohorte de 40 patients soumis à des réparations de hernie ventrale propres. Les patients ont été admis entre janvier 2012 et février 2015 et opérés à l'Hospital das Clinicas de l'École de médecine de l'Université de São Paulo, au Brésil. Tous les patients inclus dans le groupe d'étude étaient porteurs d'une infection chronique active du treillis (sinus du treillis, treillis exposé ou fistules entériques liées au treillis) résultant d'une réparation antérieure d'une hernie, avec ou sans hernie ventrale récurrente associée. Toutes les opérations requises dans ce groupe ont été classées dans la classe IV (sales infectées), conformément aux classifications des plaies du CDC, telles qu'adoptées par le registre européen des hernies de la paroi abdominale. Le seul critère d'inclusion était la présence d'une infection chronique active du filet. Le groupe de la paroi abdominale infectée (IM) et les résultats du traitement ont été comparés à un groupe de patients témoins propres (CC) ayant subi des reconstructions de la paroi abdominale propres, appartenant à l'origine à une étude prospective de la tensiométrie de la paroi abdominale, et opérés pendant la même période et dans les mêmes conditions. Les critères d'exclusion étaient : les hernies ventrales géantes avec un rapport de volume supérieur à 25 %, les patients sous traitement immunosuppresseur ou utilisant des corticoïdes, les patients atteints de cirrhose hépatique et d'hypertension portale, la maladie de Chron, l'infection postopératoire aiguë du filet, les infections chroniques du filet après réparation d'une hernie inguinale. et les opérations d'urgence. Les données évaluées comprenaient le sexe, l'âge, l'indice de masse corporelle (IMC), le score de l'American Society of Anesthesiologists (ASA), les comorbidités, le statut tabagique, les antécédents de cancer, le nombre d'opérations abdominales antérieures, le nombre d'opérations antérieures d'hernie, la présence d'une hernie incisionnelle récurrente et/ou d'une fistule entérique et la présentation de l'infection de la maille. Les données périopératoires comprenaient le temps opératoire, le temps d'anesthésie, les procédures associées, les caractéristiques du défaut et l'extension de la dissection pré-aponévrotique. Une analyse plus poussée dans le groupe de treillis infecté (IM) comprenait le type et la position du treillis infecté, les causes de l'infection du treillis et la microbiologie des explants de treillis. Les patients ont été suivis et opérés à l'unité de réparation de la paroi abdominale et des hernies de la discipline de chirurgie générale et de traumatologie, et cinq chirurgiens de l'équipe ont effectué les opérations dans les deux groupes. Des consentements éclairés ont été présentés aux patients du groupe IM lors de leur admission. Les patients du groupe CC ont signé des consentements éclairés pour participer à l'étude, lors de leurs visites de suivi postopératoires.

Procédure chirurgicale Les opérations ont été réalisées à travers l'incision chirurgicale précédente. Les patients du groupe IM se sont fait retirer complètement le maillage infecté ainsi que toutes les sutures, les punaises ou tout autre corps étranger. Le tissu fibreux environnant et les trajets sinusaux existants ont été réséqués pour effectuer une toilette complète de la paroi abdominale. La cavité abdominale a été pénétrée chez la plupart des patients, et des gestes associés ou fortuits ont été réalisés selon les besoins. Après le retrait du treillis infecté, ou à la fin du bilan de la cavité abdominale, tous les champs opératoires, instruments et gants ont été remplacés. La taille du défect et l'extension de la dissection de la paroi abdominale antérieure ont été estimées. La reconstruction de la ligne médiane s'est faite le plus anatomiquement possible, par repositionnement des muscles et fermeture primaire de l'aponévrose. Nous n'avons en aucun cas utilisé de techniques de séparation de composants ou de relâchements abdominaux transversaux. Chez certains patients, une incision de relaxation bilatérale le long de la gaine du droit antérieur a été nécessaire pour permettre le rapprochement des muscles de la ligne médiane. Chez tous les patients, un treillis en polypropylène monofilament macroporeux épais (taille des pores > 75 µm) (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) a été utilisé en position onlay, pour renforcer la réparation. Le treillis a été fixé avec de multiples sutures résorbables en Vicryl®, placées sur les bords du treillis, dans la ligne médiane et le long des incisions de détente. L'espace mort restant entre le treillis et le tissu sous-jacent a été entièrement dégagé avec des sutures interrompues. Le champ opératoire a été irrigué avec une solution saline à 0,9 % et le sous-cutané a été drainé avec des drains aspiratifs. Les cicatrices et les lambeaux cutanés excédants ont été réséqués. Nous n'avons pas utilisé d'irrigation avec une solution antibiotique. Le tissu sous-cutané et la peau ont été fermés avec des sutures interrompues. Des fluides et des échantillons de la maille explantée ont été envoyés aux cultures et à l'analyse microbiologique. La même technique de réparation a été utilisée dans le groupe CC. La taille du défaut a été mesurée et l'extension de la dissection de la paroi abdominale antérieure a été estimée. Une incision de relaxation bilatérale le long de la gaine du droit antérieur a été utilisée en routine dans ce groupe, pour permettre une fermeture sans tension de la ligne médiane.

Paramètres de résultats Les principales variables de résultats étaient la présence de toute occurrence du site opératoire (SSO) ou infection du site opératoire (ISO) au cours des 30 premiers jours suivant l'opération, et le développement d'une récidive de hernie ou la récurrence d'une infection du treillis au cours d'une période de 36 mois. période de suivi. Les récidives suspectées d'une hernie ou d'une infection ont été déterminées par un examen physique et une imagerie par tomodensitométrie. Des complications non chirurgicales, d'autres opérations et des décès ont été enregistrés au cours de la période de suivi.

Analyse statistique Le test du chi carré a été effectué pour vérifier l'association entre les variables catégorielles dans les tableaux de contingence et le test exact de Fisher a été adopté dans les tableaux 2x2 chaque fois qu'au moins une fréquence attendue était inférieure à 5. Le test U a été utilisé pour vérifier l'association entre les données continues et le groupe à deux catégories, et lorsque la distribution normale a été observée, le test t de Student a été effectué. Le seuil de signification de 5 % a été pris en compte pour tous les tests statistiques. La version 10.0 du logiciel informatique statistique Stata (StataCorp, College Station, TX) a été utilisée pour effectuer toutes les analyses statistiques.