Použití syntetické síťoviny při opravách kontaminovaných a infikovaných břišních stěn. Dlouhodobá prospektivní klinická studie

Navrhli jsme prospektivní studii hodnotící krátkodobé a dlouhodobé výsledky chirurgické léčby 40 po sobě jdoucích pacientů s infikovanou břišní stěnou ve srovnání s kohortou 40 pacientů podrobených čisté reparaci ventrální kýly. Pacienti byli přijati mezi lednem 2012 a únorem 2015 a operovali v Hospital das Clinicas Lékařské fakulty University of São Paulo v Brazílii. Všichni pacienti zahrnutí do studijní skupiny měli aktivní chronickou síťovou infekci (síťový sinus, obnažená síťka nebo střevní píštěle související se síťkou) v důsledku předchozí opravy kýly, s nebo bez přidružené recidivující ventrální kýly. Všechny operace požadované v této skupině byly klasifikovány jako IV. třída (špinavě infikované) v souladu s klasifikací ran CDC, jak byla přijata Evropským registrem pro kýly břišní stěny. Jediným kritériem pro zařazení byla přítomnost aktivní chronické síťové infekce. Skupina infikované břišní stěny (IM) a výsledky léčby byly porovnány se skupinou pacientů s čistou kontrolou (CC), kteří podstoupili čisté rekonstrukce břišní stěny, původně patřící do prospektivní studie tenzometrie břišní stěny, a operovali ve stejném období a za stejných podmínek. Vylučovací kritéria byla: obří ventrální kýly s objemovým poměrem vyšším než 25 %, pacienti na imunosupresivní léčbě nebo užívající kortikosteroidy, pacienti s jaterní cirhózou a portální hypertenzí, Chronova choroba, akutní pooperační síťová infekce, chronické síťkové infekce po úpravě tříselné kýly a urgentní operace. Hodnocené údaje zahrnovaly pohlaví, věk, index tělesné hmotnosti (BMI), skóre Americké společnosti anesteziologů (ASA), komorbidity, kouření, anamnézu rakoviny, počet předchozích břišních operací, počet předchozích operací kýly, přítomnost rekurentní incizní kýly a/nebo enterické píštěle a přítomnost infekce síťkou. Peroperační data zahrnovala operační čas, dobu anestezie, související výkony, charakteristiku defektu a rozsah preaponeurotické disekce. Další analýza ve skupině s infikovanou síťkou (IM) zahrnovala typ a polohu infikované síťky, příčiny infekce síťky a mikrobiologii explantátů síťky. Pacienti byli sledováni a operováni na oddělení břišní stěny a kýly Všeobecné chirurgie a úrazové discipliny, operace provádělo v obou skupinách pět chirurgů týmu. Pacientům ve skupině IM byly při přijetí předloženy informované souhlasy. Pacienti ve skupině CC podepsali informovaný souhlas s účastí ve studii během svých pooperačních následných návštěv.

Operační postup Operace byly provedeny předchozím chirurgickým řezem. Pacientům ve skupině IM byla kompletně odstraněna infikovaná síťka spolu se všemi stehy, cvočky nebo jiným cizím materiálem. Okolní fibrotická tkáň a stávající sinusové trakty byly resekovány za účelem provedení kompletní toalety břišní stěny. U většiny pacientů byla zavedena dutina břišní a podle potřeby byly provedeny související nebo vedlejší výkony. Po odstranění infikované síťky nebo na konci zpracování břišní dutiny byly vyměněny všechny chirurgické roušky, nástroje a rukavice. Byla odhadnuta velikost defektu a rozšíření disekce přední břišní stěny. Rekonstrukce střední linie byla provedena co možná anatomicky, repozicí svalů a primárním uzávěrem aponeurózy. V žádném případě jsme nepoužili techniky separace komponent ani příčné uvolnění břicha. U některých pacientů byla nutná oboustranná relaxační incize podél předního přímého pouzdra, aby se umožnilo opětovné přiblížení svalů ve střední čáře. U všech pacientů byla pro zesílení opravy použita makroporézní (velikost pórů > 75 µm) monofilní polypropylenová síťka (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) v poloze onley. Síťka byla fixována několika vstřebatelnými stehy Vicryl®, umístěnými přes okraje síťky, ve střední čáře a podél relaxačních řezů. Zbývající mrtvý prostor mezi síťkou a podkladovou tkání byl zcela vyčištěn přerušenými stehy. Operační pole bylo irigováno 0,9% fyziologickým roztokem a podkoží bylo drénováno sacími drény. Jizvy a přesahující kožní laloky byly resekovány. Nepoužili jsme závlahu roztokem antibiotik. Podkoží a kůže byly uzavřeny přerušovanými stehy. Tekutiny a vzorky explantované síťky byly odeslány na kultivaci a mikrobiologickou analýzu. Stejná technika opravy byla použita ve skupině CC. Byla změřena velikost defektu a odhadnuta extenze disekce přední břišní stěny. V této skupině byla rutinně použita bilaterální relaxační incize podél předního přímého pouzdra, aby se umožnilo beznapěťové uzavření střední čáry.

Výstupní parametry Primárními výstupními proměnnými byla přítomnost jakéhokoli výskytu chirurgického místa (SSO) nebo infekce místa chirurgického zákroku (SSI) během prvních 30 dnů po operaci a rozvoj recidivy kýly nebo recidivy síťové infekce během 36 měsíců sledovací období. Podezření na recidivu kýly nebo infekce bylo stanoveno fyzikálním vyšetřením a zobrazením CT. V průběhu sledování byly registrovány nechirurgické komplikace, další operace a úmrtí.

Statistická analýza Chí-kvadrát test byl proveden za účelem ověření asociace mezi kategorickými proměnnými v kontingenčních tabulkách a Fisherův exaktní test byl přijat v tabulkách 2x2, kdykoli byla alespoň jedna očekávaná frekvence menší než 5. Pro ověření asociace mezi spojitými daty a skupinou se dvěma kategoriemi byl použit U-test a při pozorování normální distribuce byl proveden Studentův t-test. Pro všechny statistické testy byla uvažována 5% hladina významnosti. Pro provádění všech statistických analýz byl použit statistický počítač Stata software verze 10.0 (StataCorp, College Station, TX).