El uso de mallas sintéticas en reparaciones de paredes abdominales contaminadas e infectadas. Un ensayo clínico prospectivo a largo plazo

Diseñamos un estudio prospectivo, evaluando los resultados a corto y largo plazo del tratamiento quirúrgico de 40 pacientes consecutivos que presentaban una pared abdominal infectada, en comparación con una cohorte de 40 pacientes sometidos a reparaciones limpias de hernia ventral. Los pacientes ingresaron entre enero de 2012 y febrero de 2015, y fueron operados en el Hospital das Clínicas de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, en Brasil. Todos los pacientes incluidos en el grupo de estudio presentaban una infección crónica activa de la malla (seno de la malla, malla expuesta o fístulas entéricas relacionadas con la malla) como resultado de una reparación de hernia anterior, con o sin una hernia ventral recurrente asociada. Todas las operaciones requeridas en este grupo fueron clasificadas como Clase IV (sucias-infectadas), de acuerdo con las Clasificaciones de Heridas del CDC, adoptadas por el registro europeo de hernias de la pared abdominal. El único criterio de inclusión fue la presencia de una infección crónica activa de la malla. El grupo de pared abdominal infectada (IM) y los resultados del tratamiento se compararon con un grupo de control limpio (CC) de pacientes que se sometieron a reconstrucciones limpias de la pared abdominal, originalmente pertenecientes a un estudio prospectivo de la tensiometria de la pared abdominal, y se operaron durante el mismo período y en las mismas condiciones. Los criterios de exclusión fueron: hernias ventrales gigantes con una relación de volumen superior al 25%, pacientes en terapia inmunosupresora o usando corticosteroides, pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal, enfermedad de Chron, infección aguda de la malla postoperatoria, infecciones crónicas de la malla después de la reparación de una hernia inguinal. y operaciones de emergencia. Los datos evaluados incluyeron sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), puntaje de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA), comorbilidades, tabaquismo, antecedentes de cáncer, número de operaciones abdominales previas, número de operaciones de hernia previas, la presencia de una hernia incisional recurrente y/o fístula entérica y la presentación de la infección de la malla. Los datos perioperatorios incluyeron el tiempo operatorio, el tiempo de anestesia, los procedimientos asociados, las características del defecto y la extensión de la disección preaponeurótica. El análisis adicional en el grupo de malla infectada (IM) incluyó el tipo y la posición de la malla infectada, las causas de la infección de la malla y la microbiología de los explantes de malla. Los pacientes fueron seguidos y operados en la Unidad de Reparación de Pared Abdominal y Hernia de la Disciplina de Cirugía General y Traumatología, y cinco cirujanos del equipo realizaron las operaciones en ambos grupos. Los consentimientos informados se presentaron a los pacientes del grupo IM al ingreso. Los pacientes del grupo CC firmaron consentimientos informados para participar en el estudio, durante sus visitas de seguimiento postoperatorio.

Procedimiento quirúrgico Las operaciones se realizaron a través de la incisión quirúrgica previa. A los pacientes del grupo IM se les retiró completamente la malla infectada junto con todas las suturas, tachuelas u otro material extraño. Se resecó el tejido fibrótico circundante y los trayectos sinusales existentes para realizar un aseo completo de la pared abdominal. En la mayoría de los pacientes se ingresó a la cavidad abdominal y se realizaron procedimientos asociados o incidentales según requerimiento. Después de retirar la malla infectada, o al final del estudio de la cavidad abdominal, se reemplazaron todos los paños quirúrgicos, instrumentos y guantes. Se estimó el tamaño del defecto y la extensión de la disección de la pared abdominal anterior. La reconstrucción de la línea media se realizó de la forma más anatómica posible, mediante reposicionamiento de los músculos y cierre primario de la aponeurosis. No utilizamos técnicas de separación de componentes ni liberaciones abdominales transversas en ningún caso. En algunos pacientes, se requirió una incisión relajante bilateral a lo largo de la vaina del recto anterior para permitir la reaproximación de los músculos en la línea media. En todos los pacientes, se utilizó una malla macroporosa pesada (tamaño de poro > 75 µm) monofilamento de polipropileno (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) en posición onlay, para reforzar la reparación. La malla se fijó con múltiples suturas absorbibles de Vicryl®, colocadas sobre los bordes de la malla, en la línea media ya lo largo de las incisiones de relajación. El espacio muerto restante entre la malla y el tejido subyacente se limpió por completo con suturas discontinuas. El campo operatorio fue irrigado con solución salina al 0,9% y el subcutáneo fue drenado con drenajes de succión. Se resecaron las cicatrices y los colgajos de piel sobrantes. No utilizamos irrigación con solución antibiótica. El tejido subcutáneo y la piel se cerraron con suturas discontinuas. Los fluidos y muestras de la malla explantada fueron enviados a cultivos y análisis microbiológicos. La misma técnica de reparación se utilizó en el grupo CC. Se midió el tamaño del defecto y se estimó la extensión de la disección de la pared abdominal anterior. En este grupo se utilizó rutinariamente una incisión relajante bilateral a lo largo de la vaina del recto anterior, para permitir un cierre sin tensión de la línea media.

Parámetros de resultado Las variables de resultado primarias fueron la presencia de cualquier ocurrencia del sitio quirúrgico (SSO) o infección del sitio quirúrgico (SSI) durante los primeros 30 días después de la operación, y el desarrollo de recurrencia de la hernia o la recurrencia de la infección de la malla durante un período de 36 meses. período de seguimiento. Las recurrencias sospechosas de una hernia o infección se determinaron mediante un examen físico y una tomografía computarizada. Se registraron complicaciones no quirúrgicas, otras operaciones y muertes durante el período de seguimiento.

Análisis estadístico Se realizó la prueba de chi-cuadrado para verificar la asociación entre variables categóricas en tablas de contingencia y se adoptó la prueba exacta de Fisher en tablas de 2x2 siempre que al menos una frecuencia esperada fuera inferior a 5. Se utilizó la prueba U para verificar la asociación entre datos continuos y grupo con dos categorías, y cuando se observó distribución normal se realizó la prueba t de Student. Se consideró el nivel de significación del 5% para todas las pruebas estadísticas. Se utilizó el software estadístico Stata versión 10.0 (StataCorp, College Station, TX) para realizar todos los análisis estadísticos.