Die Verwendung von synthetischem Netz bei kontaminierten und infizierten Bauchwandreparaturen. Eine langfristige prospektive klinische Studie

Wir entwarfen eine prospektive Studie, in der die kurz- und langfristigen Ergebnisse der chirurgischen Behandlung von 40 aufeinanderfolgenden Patienten mit einer infizierten Bauchdecke im Vergleich zu einer Kohorte von 40 Patienten bewertet wurden, die einer sauberen ventralen Hernienoperation unterzogen wurden. Die Patienten wurden zwischen Januar 2012 und Februar 2015 aufgenommen und im Hospital das Clinicas der medizinischen Fakultät der Universität von São Paulo in Brasilien operiert. Alle in die Studiengruppe eingeschlossenen Patienten litten unter einer aktiven chronischen Netzinfektion (Netz-Sinus, freigelegtes Netz oder netzbezogene enterische Fisteln), die aus einer früheren Hernienoperation resultierte, mit oder ohne einer damit verbundenen rezidivierenden ventralen Hernie. Alle in dieser Gruppe erforderlichen Operationen wurden gemäß der CDC-Wundklassifikation, wie sie vom europäischen Register für Bauchwandhernien übernommen wurde, als Klasse IV (dirty-infected) eingestuft. Einziges Einschlusskriterium war das Vorliegen einer aktiven chronischen Netzinfektion. Die Gruppe der infizierten Bauchdecke (IM) und die Behandlungsergebnisse wurden mit einer sauberen Kontrollgruppe (CC) von Patienten verglichen, die sich sauberen Bauchdeckenrekonstruktionen unterzogen, die ursprünglich zu einer prospektiven Studie zur Tensiometrie der Bauchdecke gehörten, und operiert wurden im gleichen Zeitraum und unter den gleichen Bedingungen. Die Ausschlusskriterien waren: riesige ventrale Hernien mit einem Volumenverhältnis von mehr als 25 %, Patienten unter immunsuppressiver Therapie oder mit Kortikosteroiden, Patienten mit Leberzirrhose und portaler Hypertonie, Morbus Crohn, akute postoperative Netzinfektion, chronische Netzinfektion nach Leistenhernienoperation und Notfalloperationen. Die ausgewerteten Daten umfassten Geschlecht, Alter, Body-Mass-Index (BMI), Score der American Society of Anesthesiologists (ASA), Komorbiditäten, Raucherstatus, Krebsanamnese, die Anzahl früherer Bauchoperationen, die Anzahl früherer Hernienoperationen, das Vorhandensein einer rezidivierenden Narbenhernie und/oder Darmfistel und das Auftreten einer Netzinfektion. Zu den perioperativen Daten gehörten die Operationszeit, die Anästhesiezeit, die damit verbundenen Eingriffe, die Defektcharakteristika und die Ausdehnung der präaponeurotischen Dissektion. Weitere Analysen in der Gruppe der infizierten Netze (IM) umfassten die Art und Position des infizierten Netzes, die Ursachen für die Netzinfektion und die Mikrobiologie der Netzexplantate. Die Patienten wurden in der Abdominal Wall and Hernia Repair Unit der General Surgery and Trauma Discipline nachverfolgt und operiert, und fünf Chirurgen des Teams führten die Operationen in beiden Gruppen durch. Den Patienten in der IM-Gruppe wurde bei der Aufnahme eine Einverständniserklärung vorgelegt. Die Patienten in der CC-Gruppe unterzeichneten während ihrer postoperativen Nachsorgeuntersuchungen Einverständniserklärungen zur Teilnahme an der Studie.

Chirurgisches Verfahren Die Operationen wurden durch die vorherige chirurgische Inzision durchgeführt. Bei den Patienten in der IM-Gruppe wurde das infizierte Netz zusammen mit allen Fäden, Heftklammern oder anderem Fremdmaterial vollständig entfernt. Das umgebende fibrotische Gewebe und die vorhandenen Nebenhöhlengänge wurden reseziert, um eine vollständige Säuberung der Bauchwand durchzuführen. Bei den meisten Patienten wurde die Bauchhöhle geöffnet, und je nach Bedarf wurden begleitende oder zufällige Eingriffe vorgenommen. Nach Entfernung des infizierten Netzes bzw. am Ende der Bauchhöhlenuntersuchung wurden alle OP-Tücher, Instrumente und Handschuhe ausgetauscht. Die Größe des Defekts und die Ausdehnung der Dissektion der vorderen Bauchwand wurden geschätzt. Die Rekonstruktion der Mittellinie erfolgte so anatomisch wie möglich durch Neupositionierung der Muskulatur und primären Verschluss der Aponeurose. Wir haben in keinem Fall Komponententrennungstechniken oder transversale abdominale Releases verwendet. Bei einigen Patienten war eine bilaterale Entspannungsinzision entlang der vorderen Rektusscheide erforderlich, um die Wiederannäherung der Muskeln in der Mittellinie zu ermöglichen. Bei allen Patienten wurde ein schweres makroporöses (Porengröße > 75 µm) monofiles Polypropylennetz (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) in der Onlay-Position verwendet, um die Reparatur zu verstärken. Das Netz wurde mit mehreren resorbierbaren Vicryl®-Nähten fixiert, die über den Rändern des Netzes, in der Mittellinie und entlang der Entspannungsschnitte platziert wurden. Der verbleibende Totraum zwischen dem Netz und dem darunter liegenden Gewebe wurde vollständig mit Einzelknopfnähten freigelegt. Das Operationsfeld wurde mit 0,9%iger Kochsalzlösung gespült und die Subkutis mit Saugdrainagen drainiert. Die Narben und die überstehenden Hautlappen wurden reseziert. Wir haben keine Spülung mit Antibiotikalösung verwendet. Das Unterhautgewebe und die Haut wurden mit Einzelknopfnähten verschlossen. Flüssigkeiten und Proben des explantierten Netzes wurden zu Kulturen und mikrobiologischen Analysen geschickt. Die gleiche Reparaturtechnik wurde in der CC-Gruppe verwendet. Die Größe des Defekts wurde gemessen und die Ausdehnung der Dissektion der vorderen Bauchwand abgeschätzt. Eine bilaterale Entspannungsinzision entlang der vorderen Rektusscheide wurde in dieser Gruppe routinemäßig verwendet, um einen spannungsfreien Verschluss der Mittellinie zu ermöglichen.

Ergebnisparameter Die primären Ergebnisvariablen waren das Vorhandensein von Wundinfektionen (SSO) oder Wundinfektionen (SSI) während der ersten 30 Tage nach der Operation und die Entwicklung eines Wiederauftretens von Hernien oder das Wiederauftreten einer Netzinfektion während eines Zeitraums von 36 Monaten Nachbeobachtungszeitraum. Vermutete Rezidive einer Hernie oder Infektion wurden durch körperliche Untersuchung und CT-Bildgebung festgestellt. Während der Nachbeobachtungszeit wurden nichtoperative Komplikationen, andere Operationen und Todesfälle registriert.

Statistische Analyse Der Chi-Quadrat-Test wurde durchgeführt, um die Assoziation zwischen kategorialen Variablen in Kontingenztabellen zu überprüfen, und der exakte Fisher-Test wurde in 2x2-Tabellen angewendet, wenn mindestens eine erwartete Häufigkeit kleiner als 5 war. Der U-Test wurde verwendet, um den Zusammenhang zwischen kontinuierlichen Daten und einer Gruppe mit zwei Kategorien zu verifizieren, und wenn eine Normalverteilung beobachtet wurde, wurde der Student-t-Test durchgeführt. Das 5%-Signifikanzniveau wurde für alle statistischen Tests berücksichtigt. Der statistische Computer Stata Software Version 10.0 (StataCorp, College Station, TX) wurde zur Durchführung aller statistischen Analysen verwendet.