L'uso di reti sintetiche nelle riparazioni della parete addominale contaminate e infette. Uno studio clinico prospettico a lungo termine

Abbiamo progettato uno studio prospettico, valutando i risultati a breve ea lungo termine del trattamento chirurgico di 40 pazienti consecutivi che presentavano una parete addominale infetta, rispetto a una coorte di 40 pazienti sottoposti a riparazione di ernia ventrale pulita. I pazienti sono stati ricoverati tra gennaio 2012 e febbraio 2015 e operati presso l'Hospital das Clinicas della Facoltà di Medicina dell'Università di San Paolo, in Brasile. Tutti i pazienti inclusi nel gruppo di studio erano portatori di un'infezione cronica attiva della rete (seno della rete, rete esposta o fistole enteriche correlate alla rete) risultante da una precedente riparazione dell'ernia, con o senza un'ernia ventrale ricorrente associata. Tutti gli interventi richiesti in questo gruppo sono stati classificati di Classe IV (sporchi-infetti), secondo la CDC Wound Classifications, così come adottata dal registro europeo per le ernie della parete addominale. L'unico criterio di inclusione era la presenza di un'infezione da rete cronica attiva. Il gruppo della parete addominale infetta (IM) e gli esiti del trattamento sono stati confrontati con un gruppo clean-control (CC) di pazienti sottoposti a ricostruzioni pulite della parete addominale, originariamente appartenenti a uno studio prospettico di tensiometria della parete addominale, e operati nello stesso periodo e nelle stesse condizioni. I criteri di esclusione erano: ernie ventrali giganti con un rapporto volumetrico superiore al 25%, pazienti in terapia immunosoppressiva o in terapia con corticosteroidi, pazienti con cirrosi epatica e ipertensione portale, morbo di Chron, infezione postoperatoria acuta della rete, infezioni croniche della rete dopo la riparazione dell'ernia inguinale e operazioni di emergenza. I dati valutati includevano sesso, età, indice di massa corporea (BMI), punteggio dell'American Society of Anesthesiologists (ASA), comorbidità, abitudine al fumo, anamnesi di cancro, numero di precedenti operazioni addominali, numero di precedenti operazioni di ernia, la presenza di un'ernia incisionale ricorrente e/o fistola enterica e la presentazione dell'infezione della rete. I dati perioperatori includevano il tempo operatorio, il tempo dell'anestesia, le procedure associate, le caratteristiche del difetto e l'estensione della dissezione pre-aponeurotica. Ulteriori analisi nel gruppo della rete infetta (IM) hanno incluso il tipo e la posizione della rete infetta, le cause dell'infezione della rete e la microbiologia degli espianti della rete. I pazienti sono stati seguiti e operati presso l'Unità di riparazione della parete addominale e dell'ernia della Chirurgia generale e disciplina del trauma, e cinque chirurghi del team hanno condotto le operazioni in entrambi i gruppi. I consensi informati sono stati presentati ai pazienti nel gruppo IM al momento del ricovero. I pazienti del gruppo CC hanno firmato i consensi informati per partecipare allo studio, durante le loro visite di follow-up post-operatorie.

Procedura chirurgica Le operazioni sono state eseguite attraverso la precedente incisione chirurgica. Ai pazienti del gruppo IM è stata rimossa completamente la rete infetta insieme a tutte le suture, puntine o altro materiale estraneo. Il tessuto fibrotico circostante ei tratti del seno esistenti sono stati asportati per eseguire una toilette completa della parete addominale. La cavità addominale è stata penetrata nella maggior parte dei pazienti e sono state eseguite procedure associate o incidentali come richiesto. Dopo la rimozione della rete infetta, o al termine del workup della cavità addominale, sono stati sostituiti tutti i teli chirurgici, gli strumenti ei guanti. Sono state stimate le dimensioni del difetto e l'estensione della dissezione della parete addominale anteriore. La ricostruzione della linea mediana è stata eseguita nel modo più anatomico possibile, mediante riposizionamento dei muscoli e chiusura primaria dell'aponeurosi. In ogni caso non abbiamo utilizzato tecniche di separazione dei componenti o rilasci addominali trasversali. In alcuni pazienti è stata necessaria un'incisione di rilassamento bilaterale lungo la guaina del retto anteriore per consentire il riavvicinamento dei muscoli sulla linea mediana. In tutti i pazienti è stata utilizzata una rete in polipropilene monofilamento macroporoso (dimensione dei pori > 75 µm) (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) nella posizione dell'intarsio, per rinforzare la riparazione. La rete è stata fissata con suture multiple riassorbibili in Vicryl®, posizionate sui bordi della rete, sulla linea mediana e lungo le incisioni di rilassamento. Lo spazio morto rimanente tra la rete e il tessuto sottostante è stato interamente ripulito con suture interrotte. Il campo operatorio è stato irrigato con soluzione fisiologica allo 0,9% e il sottocutaneo è stato drenato con drenaggi aspiranti. Le cicatrici ei lembi cutanei eccedenti sono stati asportati. Non abbiamo utilizzato l'irrigazione con soluzione antibiotica. Il tessuto sottocutaneo e la cute sono stati chiusi con suture interrotte. Fluidi e campioni della rete espiantata sono stati inviati alle colture e all'analisi microbiologica. La stessa tecnica di riparazione è stata utilizzata nel gruppo CC. È stata misurata la dimensione del difetto ed è stata stimata l'estensione della dissezione della parete addominale anteriore. In questo gruppo è stata utilizzata di routine un'incisione di rilassamento bilaterale lungo la guaina del retto anteriore, per consentire una chiusura senza tensione della linea mediana.

Parametri degli esiti Le variabili degli esiti primari erano la presenza di qualsiasi occorrenza del sito chirurgico (SSO) o infezione del sito chirurgico (SSI) durante i primi 30 giorni dopo l'operazione e lo sviluppo di recidiva di ernia o la ricorrenza di infezione della rete durante un periodo di 36 mesi periodo di follow-up. Le sospette recidive di un'ernia o di un'infezione sono state determinate dall'esame obiettivo e dall'imaging TC. Complicanze non chirurgiche, altre operazioni e decessi sono stati registrati durante il periodo di follow-up.

Analisi statistica Il test del chi-quadrato è stato condotto per verificare l'associazione tra variabili categoriali nelle tabelle di contingenza e il test esatto di Fisher è stato adottato nelle tabelle 2x2 ogni volta che almeno una frequenza attesa era inferiore a 5. Il test U è stato utilizzato per verificare l'associazione tra dati continui e gruppo con due categorie e, quando è stata osservata una distribuzione normale, è stato eseguito il test t di Student. Il livello di significatività del 5% è stato considerato per tutti i test statistici. Il software statistico Stata versione 10.0 (StataCorp, College Station, TX) è stato utilizzato per condurre tutte le analisi statistiche.