Användningen av syntetiskt nät vid reparationer av kontaminerade och infekterade bukväggar. En långsiktig prospektiv klinisk prövning

Vi utformade en prospektiv studie, som utvärderade de korta och långsiktiga resultaten av den kirurgiska behandlingen av 40 på varandra följande patienter med en infekterad bukvägg, jämfört med en kohort på 40 patienter som underkastades rena ventrala bråckreparationer. Patienter lades in mellan januari 2012 och februari 2015 och opererades på Hospital das Clinicas vid University of São Paulo School of Medicine i Brasilien. Alla patienter som ingick i studiegruppen bar på en aktiv kronisk mesh-infektion (mesh sinus, exponerade mesh eller mesh-relaterade enteriska fistlar) som ett resultat av en tidigare bråckreparation, med eller utan ett associerat återkommande ventralt bråck. Alla operationer som krävdes i denna grupp klassificerades som klass IV (smutsinfekterade), i enlighet med CDC Wound Classifications, som antagits av det europeiska registret för bukväggsbråck. Det enda inklusionskriteriet var närvaron av en aktiv kronisk meshinfektion. Gruppen med infekterade bukväggar (IM) och resultatet av behandlingen jämfördes med en ren-kontrollgrupp (CC) patienter som genomgick rekonstruktioner av rena bukväggar, som ursprungligen tillhörde en prospektiv studie av bukväggens tensiometri och opererades. under samma period och under samma förhållanden. Uteslutningskriterierna var: gigantiska ventrala bråck med ett volymförhållande högre än 25 %, patienter på immunsuppressiv terapi eller som använder kortikosteroider, patienter med levercirros och portalhypertoni, Chrons sjukdom, akut postoperativ mesh-infektion, kroniska mesh-infektioner efter reparation av ljumskbråck och akuta operationer. Data som bedömdes inkluderade kön, ålder, kroppsmassaindex (BMI), American Society of Anesthesiologists (ASA) poäng, samsjukligheter, rökstatus, cancerhistoria, antalet tidigare bukoperationer, antalet tidigare bråckoperationer, förekomsten av ett återkommande snittbråck och/eller tarmfistel och presentationen av meshinfektionen. Peroperativa data inkluderade operationstid, anestesitid, associerade procedurer, defektegenskaperna och förlängningen av den pre-aponeurotiska dissektionen. Ytterligare analys i gruppen infekterade mesh (IM) inkluderade typen och positionen för det infekterade nätet, orsakerna till mesh-infektionen och mikrobiologin för mesh-explantat. Patienterna följdes och opererades vid bukväggs- och bråckreparationsenheten vid General Surgery and Trauma Discipline, och fem kirurger i teamet genomförde operationerna i båda grupperna. Informerat samtycke presenterades för patienterna i IM-gruppen vid intagningen. Patienter i CC-gruppen undertecknade informerat samtycke till att delta i studien under sina postoperativa uppföljningsbesök.

Kirurgiskt ingrepp Operationerna utfördes genom det tidigare kirurgiska snittet. Patienter i IM-gruppen fick det infekterade nätet avlägsnat helt tillsammans med alla suturer, stift eller annat främmande material. Den omgivande fibrotiska vävnaden och de befintliga sinuskanalerna resekerades för att utföra en komplett toalett av bukväggen. Bukhålan gick in i de flesta av patienterna och tillhörande eller tillfälliga procedurer gjordes efter behov. Efter avlägsnandet av det infekterade nätet, eller i slutet av bukhålan, byttes alla kirurgiska draperier, instrument och handskar. Storleken på defekten och förlängningen av den främre bukväggsdissektionen uppskattades. Rekonstruktionen av mittlinjen gjordes så anatomiskt som möjligt, genom ompositionering av musklerna och primär stängning av aponeurosen. Vi använde inte komponentseparationstekniker eller tvärgående buksläpp i alla fall. Hos vissa patienter krävdes ett bilateralt avslappnande snitt längs den främre rektushöljet för att möjliggöra återapproximation av musklerna i mittlinjen. Hos alla patienter användes ett tungt makroporöst (porstorlek > 75 µm) monofilamentpolypropennät (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) i påläggsposition för att förstärka reparationen. Nätet fixerades med flera absorberbara Vicryl®-suturer, placerade över nätets kanter, i mittlinjen och längs de avslappnande snitten. Det återstående döda utrymmet mellan nätet och den underliggande vävnaden rensades helt med avbrutna suturer. Operationsfältet spolades med 0,9% saltlösning och det subkutana dränerades med sugdränering. Ärren och de överskjutande hudflikarna avlägsnades. Vi använde inte bevattning med antibiotikalösning. Den subkutana vävnaden och huden stängdes med avbrutna suturer. Vätskor och prover av det explanterade nätet skickades till kulturer och mikrobiologisk analys. Samma teknik för reparation användes i CC-gruppen. Storleken på defekten mättes och förlängningen av den främre bukväggsdissektionen uppskattades. Ett bilateralt avslappnande snitt längs den främre rektushöljet användes rutinmässigt i denna grupp för att möjliggöra en spänningsfri stängning av mittlinjen.

Resultatparametrar De primära utfallsvariablerna var förekomsten av eventuella operationsställen (SSO) eller operationsplatsinfektion (SSI) under de första 30 dagarna efter operationen, och utvecklingen av bråckåterfall eller återfall av meshinfektion under en 36-månadersperiod. uppföljningsperiod. Misstänkta återfall av bråck eller infektion fastställdes genom fysisk undersökning och datortomografi. Icke-kirurgiska komplikationer, andra operationer och dödsfall registrerades under uppföljningsperioden.

Statistisk analys Chi-kvadrattestet utfördes för att verifiera sambandet mellan kategoriska variabler i beredskapstabeller och Fishers exakta test användes i 2x2-tabeller när minst en förväntad frekvens var mindre än 5. U-testet användes för att verifiera sambandet mellan kontinuerliga data och grupp med två kategorier, och när normalfördelning observerades utfördes Student t-testet. Signifikansnivån på 5 % beaktades för alla statistiska tester. Statistisk dator Stata programvara version 10.0 (StataCorp, College Station, TX) användes för att utföra all statistisk analys.