Влияние витамина С на заживление ран у пациентов с переломами нижней челюсти

В проспективном рандомизированном клиническом исследовании пациентов с переломом нижней челюсти de novo, нуждающихся в внутриротовой хирургической коррекции с применением пластин, исследователи будут:

1. Сравните влияние дополнительного витамина С и плацебо на заживление ран мягких тканей, измеренное по а) биомаркерам восстановления мягких тканей (проколлаген I и III, матриксные металлопротеиназы 1, 2, 3 и 9, С-реактивный белок, количество нейтрофилов, интерлейкины 6 и 8, TBARS и TEAC) и b) клинические результаты (расхождение раны и оценка раны).

   Гипотеза 1: Дополнительный прием витамина С улучшит заживление мягких тканей после перелома нижней челюсти, что измеряется улучшенным уровнем проколлагена I, другими биомаркерами и клиническими результатами по сравнению с плацебо.

   Обоснование. В клинической литературе описывается нарушение заживления ран мягких тканей у пациентов с переломами нижней челюсти, в том числе раневая инфекция, расхождение раны и обнажение пластины. Витамин С является необходимым кофактором для производства коллагена типов I и III, а также проколлагена, предшественника коллагена, путем гидроксилирования пролина и лизина. В условиях дефицита витамина С выработка коллагена является аномальной, что приводит к образованию дефектов сосудов и соединительной ткани с деградацией нестабильных молекул коллагена.90-91,34, 63, 108, 109

   Исследователи соберут надежный набор клинических результатов, включая клиническую оценку и показатель заживления ран для измерения заживления мягких тканей. Биомаркеры заживления ран мягких тканей также будут использоваться для измерения биохимических путей заживления. В качестве предшественника коллагена проколлаген I и III широко используются в качестве биомаркеров выработки коллагена в исследованиях заживления ран. Исследователи будут оценивать эти уровни на исходном уровне и через 3–5 недель после операции, чтобы оценить влияние витамина С на выработку коллагена. Кроме того, антиоксидантные эффекты витамина С имеют решающее значение во время упорядоченных фаз заживления ран, от воспалительной фазы (включая начальный гемостатический каскад) до пролиферативной фазы. Истощение антиоксидантов во время этих фаз приводит к несбалансированности каскадов протеолитических ферментов (включая матриксные металлопротеиназы или ММП) с результирующей деструкцией тканей, а также чрезмерной воспалительной средой. Кроме того, дефицит антиоксидантов, возникающий в результате дефицита витамина С, приводит к уменьшению хемотаксиса моноцитов и нейтрофилов и снижению способности к бактерицидному окислительному взрыву. Таким образом, исследователи дополнительно измерят влияние добавок витамина С на пути протеолитических ферментов (ММР) и системные маркеры инфекции и воспаления (количество нейтрофилов, уровень С-реактивного белка, интерлейкины (ИЛ) 1 и 6). Наконец, исследователи будут использовать показатели окислительного стресса в начале исследования и через 6 недель, чтобы измерить влияние добавок витамина С на антиоксидантную способность (TBARS и TEAC).

2. Сравните эффекты дополнительного приема витамина С и плацебо на восстановление костей, измеряемые а) биомаркерами восстановления костей (щелочная фосфатаза, TRACP 5b, остеокальцин, RANKL, остеопротегерин и перекрестные связи карбоксиконцевого коллагена) и б) клиническими результатами (радиологическая визуализация и боль). ).

   Гипотеза 2: Дополнительный прием витамина С улучшит заживление костей после перелома нижней челюсти, что измеряется улучшением биомаркеров заживления костей и более надежной радиологической визуализацией костей по сравнению с плацебо.

   Обоснование. Множество литературы, от исследований на животных до рандомизированных клинических испытаний, поддерживает идею о том, что витамин С необходим для здоровья и заживления костей. Многочисленные исследования на животных показывают, что витамин С способствует формированию/минерализации костей, укрепляет мозоли и поддерживает сохранение костей. Кроме того, ряд исследований показывает, что дополнительный прием витамина С предотвращает переломы у женщин в период менопаузы и может защищать от артрита.10,11,12,69 Несколько хорошо проведенных рандомизированных контролируемых клинических испытаний показали, что дополнительный прием витамина С уменьшает региональный болевой синдром после переломов дистального отдела лучевой кости, а менее достоверные данные свидетельствуют об этом при переломах стопы и лодыжки. Для разработки руководств по приему витамина С при травматических переломах лица необходимы хорошо проведенные рандомизированные контролируемые клинические испытания.

   Исследователи соберут полный набор биохимических, клинических и рентгенологических показателей для оценки заживления кости после перелома нижней челюсти. Оценка биомаркеров будет включать оценку количества остеобластов и остеокластов (щелочная фосфатаза и TRACP 5b соответственно), активность остеобластов (остеокальцин), дифференцировку остеокластов (активатор рецептора для ядерного фактора, лиганд B или RANKL и остеопротегерин или рецептор-ловушка для RANKL) и активность остеокластов. (поперечные связи карбоксиконцевого коллагена). Исследователи будут оценивать клинические результаты примерно через 1 и от 3 до 5 недель после операции. Наконец, через 3–5 недель после операции каждому субъекту будет проведена неконтрастная КТ нижней челюсти для радиологической оценки заживления кости. КТ может быть стандартным лечением, а может и не быть.30,36,135

3. Определить влияние дополнительного приема витамина С на заживление мягких тканей и костей в зависимости от курения у пациентов с травматическим переломом нижней челюсти.

Гипотеза 3: Курильщики в настоящее время будут иметь более высокую распространенность дефицита витамина С, чем некурящие на исходном уровне, а добавки с витамином С улучшат заживление мягких тканей и костей в большей степени у курильщиков, чем у некурящих.

Обоснование. Несмотря на клинические данные о связанных с курением нарушениях заживления ран, многое неизвестно о патофизиологических механизмах, лежащих в основе этого эффекта.21. Предполагается, что после травмы курение препятствует воспалительной фазе заживления ран, уменьшая клеточную хемотаксическую реакцию, миграционную функцию и окислительное уничтожение бактерий, а также создавая дисбаланс во взаимоотношениях протеаза-ингибитор протеазы. Пролиферативная фаза заживления ран также потенциально нарушается курением, при этом снижается пролиферация и миграция фибробластов, что приводит к снижению выработки коллагена.124-30 Усиление окислительного стресса и гипоксии еще больше замедляют заживление у курильщиков.62,74,76,102 Постулируется, что витамин С вносит важный вклад в замедление заживления ран у курильщиков. Как популяционные, так и экспериментальные исследования показали, что курильщики с большей вероятностью испытывают дефицит витамина С: 25% курильщиков-женщин и 30% курильщиков-мужчин имеют серьезный дефицит. Этот дефицит, вероятно, является вторичным по отношению к системному истощению многих активных форм кислорода в табачном дыме, а также из-за недостатка антиоксидантов в рационе. Исследователи оценят влияние витамина С на заживление ран у курильщиков по сравнению с некурящими с подробной оценкой употребления табака.

Этот проект собирает междисциплинарную команду с опытом в области заживления ран, челюстно-лицевой хирургии, медицинских последствий употребления табака, лечения переломов, биомеханики костей и проведения клинических испытаний. В предлагаемой работе будут определены специфические эффекты дополнительного приема витамина С на заживление мягких тканей и костей с дополнительным вниманием к статусу курения у пациентов с переломами нижней челюсти. Для многих пациентов с высоким риском дефицита витамина С и плохого заживления ран это исследование предоставит важные знания о роли окислительного стресса и антиоксидантов в механизмах нарушения заживления. Эти данные предоставят экспериментальные данные для поддержки рандомизированных контролируемых испытаний вмешательств для улучшения заживления послеоперационных ран у пациентов, страдающих нижнечелюстными и другими травматическими переломами. Установление безопасности и эффективности дополнительного приема витамина С в периоперационных условиях улучшит результаты заживления ран у тысяч пациентов, перенесших травматические переломы, и может стать шагом в изменении рекомендаций по лечению любого курильщика, перенесшего операцию.