Koronarartär bypass-kirurgi (CABG) av eller på pumprevaskulariseringsstudie (CORONARY)

Motiv och syfte med studien:

Koronarartär bypass-operation (CABG) förlänger livslängden hos patienter med svår ischemisk hjärtsjukdom, särskilt de med vänster huvud-, trippelkärlsjukdom eller enkel-/dubbelkärlsjukdom med stenos i den proximala vänstra främre nedåtgående artären (LAD). Den perioperativa dödligheten är cirka 2 % och ytterligare 5 % till 7 % lider av komplikationer såsom hjärtinfarkt, stroke, njursvikt, etc. Tekniken att operera ett hjärta som slår (av pumpen) för kranskärlsbypassoperation har nyligen utvecklats under de senaste åren i ett försök att minska ovanstående perioperativa komplikationer som typiskt är relaterade till kardiopulmonell bypass förknippad med CABG på pumpen. Även om register tyder på att off-pump CABG kan vara överlägsen, kan dessa data inte helt kontrollera för skillnader i patientegenskaper, som påverkar patientvalet för specifika procedurer. Fördelarna med off-pump CABG jämfört med konventionell on-pump CABG är oklara. Utredarna föreslår därför en stor enkel, internationell multicenter randomiserad kontrollerad studie för att definitivt utvärdera effektiviteten och säkerheten av off-pump CABG vid behandling av patienter som genomgår kranskärlskirurgi finansierad av CIHR. Denna pilotstudie kommer att vara ett preliminärt steg mot en fullständig studie. .

Provstorlek:

Utredarna undersökte resultaten i det kanadensiska off-pump CABG-registret för att identifiera en grupp patienter som representerar en högre risk för kardiovaskulära händelser. Genom att använda inklusionskriterierna som beskrivs nedan har denna grupp patienter samlat på sig de allra flesta resultat i registret och representerar mer än 50 % av patienterna i registret, vilket minimerar urvalsstorleken men är fortfarande representativ. Den kumulativa händelsefrekvensen vid 30 dagar (första co-primärt utfall) för CABG på pumpen uppskattas till 8,6 % och utredarna förväntar sig en 33 % relativ riskreduktion (RRR) för CABG-gruppen utanför pumpen. Urvalet som beräknats för hela studien är 4700 patienter.

Design/metod:

Försöksdesign: Detta är en randomiserad kontrollerad pilotstudie som jämför CABG från pumpen mot CABG på pumpen hos 60 patienter som kommer att genomgå isolerad CABG.

Interventioner: Patienter som är kvalificerade för CABG kommer att randomiseras för att antingen få en CABG-operation från pumpen eller CABG-operation på pumpen.

Randomisering: Efter att ha erhållit informerat skriftligt samtycke kommer patienter att tilldelas antingen off-pump CABG eller on-pump CABG genom att ringa ett 24-timmars randomiseringstelefonnummer. En expertisbaserad randomisering kommer att användas där en kirurg som är expert på off-pump operation kommer att operera patienter som randomiserats för att få off-pump operation. Patienter som randomiserats till att få CABG på pumpen kommer att opereras av en kirurg som är expert på CABG-kirurgi på pumpen. För att minimera bias kommer stratifierad blockrandomisering att användas. För denna pilotstudie kommer randomiseringen att stratifieras till 3 centra och slumpmässigt block av 4 eller 6.

Databedömarna kommer att bli blinda för studien. På grund av interventionens karaktär kommer den opererande kirurgen, narkosläkaren, perfusionisten, övrig operationspersonal, personal på intensivvårdsavdelningen inte att bli blinda i denna studie.

Miljö:

Patienter kommer antingen att ha setts på akuten, poliklinisk eller intensivvårdsavdelning och diagnostiserats med enkel, dubbel eller trippel kransartärocklusion som kräver en isolerad CABG.

Studieinsatser:

Interventioner: Patienter som är kvalificerade för CABG kommer att randomiseras för att antingen få en CABG-operation från pumpen eller CABG-operation på pumpen. En kirurg som är expert på den tilldelade tekniken kommer att utföra proceduren.

Primära resultat:

• Förekomsten av sammansättningen av total dödlighet, stroke, icke-dödlig hjärtinfarkt eller ny njursvikt 30 dagar efter CABG-operation OCH
• Förekomsten av sammansättningen av total dödlighet, stroke, icke-dödlig hjärtinfarkt, ny njursvikt eller upprepad koronar revaskularisering (dvs. kranskärlsbypassoperation eller perkutan kranskärlsintervention) över 5 år efter randomisering.

De sekundära resultaten

• Bedömningen av totala kostnader och resursförbrukning 30 dagar efter CABG-operation OCH
• Bedömning av totala kostnader och resursförbrukning 5 år efter CABG-operation

Mått:

Utredarna kommer att fastställa alla händelser av intresse genom periodisk och regelbunden uppföljning med användning av standardiserade definitioner för alla händelser, lämpliga stöddokument kommer att erhållas centralt.

• CV-död: alla dödsfall anses vara kardiovaskulära såvida inte en specifik icke-kardiovaskulär orsak är uppenbar (t. malignitet).
• Stroke: nytt akut fokalt neurologiskt underskott (förutom subaraknoidal blödning som kanske inte är fokal) tros vara av vaskulärt ursprung med tecken eller symtom som varar mer än 24 timmar.
• MI perioperativt (inom 24 timmar efter operationen): nya patologiska Q-vågor med dokumenterade nya väggrörelseavvikelser andra än septala ELLER hjärtmarkörer ³ 10 x ULN.
• MI icke-perioperativt (senare än 24 timmar efter operationen): EKG-förändringar som överensstämmer med infarkt (nya signifikanta Q-vågor i två angränsande avledningar i frånvaro av tidigare LVH eller överledningsavvikelser) eller utvecklande ST-segment till T-vågsförändringar i två angränsande avledningar avledningar eller nytt vänster grenblock eller ST-segmenthöjning som kräver trombolys eller PCI OCH hjärtmarkörer (troponiner eller CKMB) i nekrosområdet. Post-PCI MI ingår i icke-perioperativ MI-grupp men definieras som nya patologiska Q-vågor med dokumenterade nya väggrörelseavvikelser förutom septala ELLER hjärtmarkörer ³ 3 x ULN inom 24 timmar efter PCI.
• Njursvikt: fördubbling av serumkreatinin från pre-op baseline eller krav på njurersättningsterapi (t.ex. dialys, kontinuerlig hemofiltrering, njurtransplantation). Hemofiltrering eller dialys endast under kardiopulmonell bypass är inget krav för njurersättningsbehandling. Patienter som får dialys inom 1 månad efter operationen är inte berättigade till detta effektmått.
• Upprepad koronar revaskularisering: ny CABG-procedur eller PCI associerad med dokumenterad ischemi genom stresstestning (EKG, ECHO eller nukleär) OCH transplantatfel eller ny skyldig lesion (³ 70 % luminal stenos).

För andra endpoints har utredarna definierat:

• Återfall av angina: ny eller kronisk uppkomst av typisk bröstsmärta med dokumenterad ischemi genom stresstest (EKG, ECHO eller nukleär).
• Blodtransfusioner: alla blodbanksprodukter transfunderas inom 24 timmar efter CABG-operationen.
• Total dödlighet: alla dödsorsaker

Plan för dataanalys:

Intention to treat-principen, där alla deltagare kommer att ingå i sina tilldelade behandlingsgrupper oavsett följsamhet, kommer att styra alla analyser. I principanalysen kommer tiden till den första förekomsten av en av komponenterna i klustret (hjärtdöd, stroke, icke-dödlig hjärtinfarkt, ny njursvikt) att presenteras av Kaplan-Meiers överlevnadskurvor och jämförelserna mellan de två behandlingsgrupperna kommer att utföras av ett log-rank test. Behandlingseffekten mätt med hazard ratio och 95 % konfidensintervall kommer att härledas av Cox proportional hazards-modell. Utredarna kommer också att beräkna de absoluta riskminskningarna och de associerade 95 % konfidensintervall, samt antalet som behövs för att behandla (NNT) med off-pump CABG för att förhindra en större kardiovaskulär händelse. Deltagare som i förtid avbryter uppföljningen före en större kardiovaskulär händelse kommer att censureras med avseende på sina senaste uppföljningsdata; detta antal förväntas bli

I sekundära analyser kommer utredarna att fastställa och jämföra förekomsten av större kardiovaskulära händelser (hjärtdöd, stroke, icke-dödlig hjärtinfarkt, ny njurdialys) och revaskulariseringsprocedurer (dvs. kranskärlsbypasskirurgi och perkutan kranskärlsintervention) med samma strategi. Effekten av de två operativa teknikerna på olika undergrupper (dvs. patienter med diabetes, njursvikt, kongestiv hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjukdom, såväl som patientens vänstra kammarfunktion, kön och ålder kommer att utföras genom stratifierad analys genom en Cox proportional hazards-modell. Testet av interaktion mellan varje undergruppsfaktor och behandlingsgruppen kommer att göras genom att inkludera en produktterm i modellen som redan innehåller behandling och undergruppsfaktorn. Längden på sjukhusvistelsen och längden på ICU/CCU-vistelsen kommer att jämföras med hjälp av en elevs t-test. En bedömningskommitté för händelser (blind till kirurgisk allokering) kommer centralt att granska alla misstänkta större utfall som anges ovan.

Utredarna kommer också att göra undergruppsanalyser på olika undergrupper (dvs. patienter med diabetes, njursvikt, kongestiv hjärtsvikt, cerebrovaskulär sjukdom, samt patientens vänstra kammarfunktion, kön och ålder kommer att undersökas för konsekvens och koherens)