Szívkoszorúér bypass műtét (CABG) Kikapcsolt vagy bekapcsolt pumpás revaszkularizációs vizsgálat (CORONARY)

A tanulmány indoklása és célja:

A szívkoszorúér bypass műtét (CABG) meghosszabbítja a várható élettartamot súlyos ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akiknél a bal fő, hármas érbetegség vagy a proximális bal elülső leszálló (LAD) artéria szűkületével járó egy-/kétér betegségben szenvednek. A perioperatív mortalitás körülbelül 2%, és további 5-7% szenved olyan szövődményektől, mint a szívinfarktus, a stroke, a veseelégtelenség stb. A szívdobogó szívműtét (off-pump) koszorúér-bypass műtéthez a közelmúltban fejlesztették ki az elmúlt néhány évben annak érdekében, hogy csökkentsék a fent említett perioperatív szövődményeket, amelyek jellemzően az on-pump CABG-hez kapcsolódó kardiopulmonális bypasshoz kapcsolódnak. Míg a nyilvántartások azt sugallják, hogy az off-pump CABG jobb lehet, ezek az adatok nem tudják teljes mértékben ellenőrizni a betegek jellemzőiben mutatkozó különbségeket, amelyek befolyásolják a betegek kiválasztását az adott eljárásokhoz. Az off-pump CABG előnyei a hagyományos on-pump CABG-hez képest nem egyértelműek. A kutatók ezért egy nagy, egyszerű, nemzetközi, többközpontú, randomizált, kontrollált vizsgálatot javasolnak az off-pump CABG hatékonyságának és biztonságosságának végleges értékelésére a CIHR által finanszírozott koszorúér-műtéten átesett betegek kezelésében. Ez a kísérleti tanulmány egy előzetes lépés a teljes vizsgálat felé. .

Minta nagysága:

A kutatók megvizsgálták a kanadai off-pump CABG Registry eredményeit, hogy azonosítsák a betegek azon csoportját, akiknél nagyobb a szív- és érrendszeri események kockázata. Az alábbiakban ismertetett felvételi kritériumok felhasználásával a betegeknek ez a csoportja halmozta fel az eredmények túlnyomó többségét a regiszterben, és a betegek több mint 50%-át képviseli a regiszterben, így minimalizálva a minta méretét, de továbbra is reprezentatív. A kumulatív eseményarány 30 napon belül (első társ-elsődleges kimenetel) a pumpás CABG esetében a becslések szerint 8,6%, és a vizsgálók 33%-os relatív kockázatcsökkenést (RRR) várnak az off-pump CABG csoportban. A teljes vizsgálatra számított minta 4700 beteg.

Tervezés/módszertan:

Vizsgálati terv: Ez egy kísérleti, randomizált, kontrollált vizsgálat, amely a pumpa nélküli CABG-t és az on-pump CABG-t hasonlítja össze 60 olyan betegen, akiknél izolált CABG-t fognak átesni.

Beavatkozások: A CABG-re jogosult betegeket véletlenszerűen besorolják arra, hogy vagy Off-pump CABG műtétet vagy On-pump CABG műtétet kapjanak.

Véletlenszerű besorolás: A tájékozott, írásos beleegyezés megszerzése után a betegek a 24 órás randomizálási telefonszámon vagy off-pump CABG-re vagy on-pump CABG-re kerülnek. Szakértelem alapú randomizálást alkalmaznak, ahol az Off-pump műtétben jártas sebész operálja meg az Off-pump műtétre randomizált betegeket. Az On-pump CABG-re randomizált betegeket olyan sebész fogja megműteni, aki az on-pump CABG műtét szakértője. A torzítás minimalizálása érdekében rétegzett blokk véletlenszerűsítést alkalmazunk. Ebben a kísérleti vizsgálatban a randomizációt 3 központra és 4 vagy 6 véletlen blokkra osztják.

Az adatbírálók vakok lesznek a vizsgálatra. A beavatkozás jellegéből adódóan a műtéti sebész, aneszteziológus, perfúziós szakorvos, egyéb műtős, intenzív osztályon dolgozó személyzet ebben a vizsgálatban nem lesz vak.

Beállítás:

A betegeket vagy sürgősségi, ambuláns vagy intenzív osztályon látják, és egyszeri, kettős vagy három koszorúér elzáródást diagnosztizálnak, amely izolált CABG-t igényel.

Tanulmányi beavatkozások:

Beavatkozások: A CABG-re jogosult betegeket véletlenszerűen besorolják arra, hogy vagy Off-pump CABG műtétet vagy On-pump CABG műtétet kapjanak. Az eljárást a kijelölt technikában jártas sebész végzi el.

Elsődleges eredmények:

• A teljes mortalitás, a stroke, a nem halálos szívinfarktus vagy az új veseelégtelenség együttes előfordulása a CABG műtét után 30 nappal ÉS
• A teljes halálozás, a stroke, a nem végzetes MI, az új veseelégtelenség vagy az ismételt koszorúér-revaszkularizáció (pl. koszorúér bypass műtét vagy perkután koszorúér beavatkozás) a randomizációt követő 5 éven belül.

A másodlagos eredmények

• Az összköltség és az erőforrás-felhasználás értékelése 30 nappal a CABG műtét után ÉS
• Az összköltség és az erőforrás-felhasználás értékelése 5 évvel a CABG műtét után

Méretek:

A nyomozók minden érdeklődésre számot tartó eseményt időszakos és rendszeres nyomon követéssel állapítanak meg, az összes eseményre vonatkozó szabványosított definíciókat alkalmazva, a megfelelő igazoló dokumentumokat központilag szerzik be.

• CV-halál: minden haláleset kardiovaszkulárisnak minősül, kivéve, ha egy konkrét, nem kardiovaszkuláris ok nyilvánvaló (pl. rosszindulatú daganat).
• Stroke: új akut fokális neurológiai hiány (kivéve a subarachnoidális vérzést, amely nem feltétlenül fokális), amelyről úgy gondolják, hogy vaszkuláris eredetű, és a jelek vagy tünetek 24 óránál tovább tartanak.
• MI perioperatív (a műtétet követő 24 órán belül): új kóros Q-hullámok dokumentált új falmozgási rendellenességekkel, kivéve a septális VAGY szívmarkereket ³ 10 x ULN.
• MI nem perioperatív (később 24 órával a műtét után): infarktusnak megfelelő EKG-változások (új szignifikáns Q-hullámok két egymás melletti elvezetésben, korábbi LVH vagy vezetési rendellenességek hiányában) vagy ST-szegmens T-hullám változásává fejlődő két egymás melletti elvezetésben. elvezetések vagy új bal oldali köteg elágazás blokk vagy ST szegmens eleváció, amely thrombolysist vagy PCI ÉS szívmarkereket (troponinokat vagy CKMB) igényel a nekrózis tartományban. A PCI utáni MI a nem perioperatív MI csoportba tartozik, de új patológiás Q-hullámokként definiálják, amelyek dokumentált új falmozgási rendellenességekkel rendelkeznek, kivéve a septális VAGY szívmarkereket ³ 3 x ULN a PCI-t követő 24 órán belül.
• Veseelégtelenség: a szérum kreatininszintjének megduplázódása a műtét előtti kiindulási értékhez képest vagy vesepótló kezelés (pl. dialízis, folyamatos hemofiltráció, vesetranszplantáció) szükségessége. A hemofiltráció vagy a dialízis csak a cardio-pulmonalis bypass során nem feltétele a vesepótló kezelésnek. Azok a betegek, akik a műtétet követő 1 hónapon belül dialízisben részesülnek, nem jogosultak erre a végpontra.
• Ismételt koszorúér revaszkularizáció: új CABG-eljárás vagy PCI, amely stresszteszttel (EKG, ECHO vagy nukleáris) dokumentált ischaemiával társul, ÉS graft-elégtelenség vagy új hibás lézió (³ 70% luminalis szűkület).

A többi végpont esetében a vizsgálók a következőket határozták meg:

• Angina kiújulása: újonnan vagy krónikusan fellépő tipikus mellkasi fájdalom stresszteszttel (EKG, ECHO vagy nukleáris) dokumentált ischaemiával.
• Vérátömlesztés: a CABG műtétet követő 24 órán belül minden vérbanki termék transzfundált.
• Teljes halálozás: a halálozás összes oka

Az adatelemzés terve:

A kezelés szándékának elve, amely szerint minden résztvevő bekerül a hozzájuk rendelt kezelési csoportokba, függetlenül attól, hogy mennyire tartják be, minden elemzést vezérel. Az elvi elemzésben a klaszter egyik komponensének (szívhalál, stroke, nem halálos MI, új veseelégtelenség) első előfordulásáig eltelt időt Kaplan-Meier túlélési görbékkel és a két kezelési csoport összehasonlításával mutatjuk be. log-rank teszttel kell elvégezni. A kockázati arány és a 95%-os konfidencia-intervallum által mért kezelési hatást a Cox-arányos veszélymodell határozza meg. A kutatók kiszámítják az abszolút kockázatcsökkentést és a kapcsolódó 95%-os konfidenciaintervallumokat, valamint azt a számot, amely a pumpa nélküli CABG-vel történő kezeléshez (NNT) szükséges egy jelentős kardiovaszkuláris esemény megelőzéséhez. Azokat a résztvevőket, akik idő előtt abbahagyják a nyomon követést egy jelentős kardiovaszkuláris esemény előtt, cenzúrázzák a legutóbbi nyomon követési adataik tekintetében; ez a szám várhatóan lesz

A másodlagos elemzések során a kutatók meghatározzák és összehasonlítják a jelentősebb kardiovaszkuláris események (szívhalál, stroke, nem halálos MI, új vesedialízis) és a revaszkularizációs eljárások (pl. koszorúér bypass műtét és perkután coronaria intervenció) ugyanazt a stratégiát alkalmazva. A két műtéti technika hatása a különböző alcsoportokra (pl. A cukorbetegségben, veseelégtelenségben, pangásos szívelégtelenségben, agyi érbetegségben szenvedő betegek, valamint a betegek bal kamrai funkciója, neme és életkora Cox-féle arányos kockázati modellen keresztül történő réteganalízissel történik. Az egyes alcsoport-tényezők és a kezelési csoport közötti interakció tesztelése úgy történik, hogy a modellbe egy termékkifejezést is beépítenek, amely már tartalmazza a kezelést és az alcsoport-faktort. A kórházi tartózkodás hosszát és az ICU/CCU tartózkodás hosszát a hallgató t-próbája segítségével hasonlítják össze. A rendezvényeket elbíráló bizottság (vak a műtéti kiosztásra) központilag felülvizsgálja a fent felsorolt ​​összes feltételezett fontosabb eredményt.

A vizsgálók alcsoportanalízist is végeznek különböző alcsoportokon (pl. cukorbetegségben, veseelégtelenségben, pangásos szívelégtelenségben, cerebrovaszkuláris betegségben szenvedő betegeknél, valamint a betegek bal kamrai funkcióinál, nemében és életkorában vizsgálják az összhangot és a koherenciát)