Sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) Pois tai päällä -pumpun revaskularisaatiotutkimus (CORONARY)

Tutkimuksen perusteet ja tarkoitus:

Sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) pidentää elinikää potilailla, joilla on vakava iskeeminen sydänsairaus, erityisesti niillä, joilla on vasemman pää-, kolmisuonitauti tai yksi-/kaksoissuonitauti, johon liittyy proksimaalisen vasemman etuvaltimon (LAD) ahtauma. Perioperatiivinen kuolleisuus on noin 2 %, ja lisäksi 5-7 % kärsii komplikaatioista, kuten sydäninfarktista, aivohalvauksesta, munuaisten vajaatoiminnasta jne. Sepelvaltimon ohitusleikkausleikkauksen sykkivän sydämen (off-pump) leikkaustekniikka on äskettäin kehitetty muutaman viime vuoden aikana pyrittäessä vähentämään edellä mainittuja perioperatiivisia komplikaatioita, jotka liittyvät tyypillisesti pumpun CABG:hen liittyvään kardiopulmonaaliseen ohitukseen. Vaikka rekisterit viittaavat siihen, että pumpun ulkopuolinen CABG voi olla parempi, nämä tiedot eivät voi täysin hallita potilaan ominaisuuksien eroja, jotka vaikuttavat potilaan valintaan tiettyjä toimenpiteitä varten. Pumpun ulkopuolisen CABG:n edut verrattuna perinteiseen on-pump CABG:hen ovat epäselviä. Siksi tutkijat ehdottavat laajaa yksinkertaista, kansainvälistä, satunnaistettua, kontrolloitua monikeskustutkimusta, jolla arvioidaan lopullisesti pumpun ulkopuolisen CABG:n tehokkuus ja turvallisuus potilaiden hoidossa, joille tehdään CIHR:n rahoittama sepelvaltimoleikkaus. Tämä pilottitutkimus on alustava askel kohti täydellistä tutkimusta. .

Otoskoko:

Tutkijat tutkivat tuloksia Kanadan off-pump CABG-rekisterissä tunnistaakseen potilasryhmän, jolla on suurempi sydän- ja verisuonitapahtumien riski. Alla kuvattuja sisällyttämiskriteerejä hyödyntäen tämä potilasryhmä on kerännyt suurimman osan tuloksista rekisteriin ja edustaa yli 50 % rekisterissä olevista potilaista, joten otoskoko on minimoitu, mutta silti edustava. Kumulatiivinen tapahtumatiheys 30 päivän kohdalla (ensimmäinen yhteisensisijainen tulos) on pumpun CABG:n osalta arvioitu olevan 8,6 %, ja tutkijat odottavat 33 %:n suhteellisen riskin vähenemistä (RRR) off-pump CABG -ryhmässä. Koko tutkimukselle laskettu näyte on 4700 potilasta.

Suunnittelu/metodologia:

Kokeilusuunnitelma: Tämä on satunnaistettu, kontrolloitu pilottikoe, jossa verrataan pumpun ulkopuolella tapahtuvaa CABG:tä ja pumpun CABG:tä 60 potilaalla, joille tehdään erillinen CABG.

Interventiot: Potilaat, jotka ovat kelvollisia CABG:hen, satunnaistetaan saamaan joko Off-pump CABG-leikkauksen tai On-pump CABG-leikkauksen.

Satunnaistaminen: Saatuaan tietoon perustuvan kirjallisen suostumuksen potilaille osoitetaan joko off-pump CABG tai on-pump CABG soittamalla 24 tunnin satunnaistuspuhelinnumeroon. Käytetään asiantuntemukseen perustuvaa satunnaistamista, jossa Off-pump-leikkauksen asiantuntija kirurgi leikkaa potilaita, jotka on satunnaistettu saamaan Off-pump-leikkausta. Potilaat, jotka on satunnaistettu saamaan On-pump CABG:tä, leikkaavat kirurgi, joka on pumppu CABG-leikkauksen asiantuntija. Biasin minimoimiseksi käytetään kerrostettua lohkosatunnaistusta. Tässä pilottitutkimuksessa satunnaistaminen ositetaan kolmeen keskukseen ja satunnaislohkoon 4 tai 6.

Tietojen arvioijat sokeutuvat tutkimukseen. Intervention luonteesta johtuen leikkauskirurgia, anestesialääkäriä, perfuusiolääkäriä, muuta leikkaussalin henkilökuntaa, tehohoitoyksikön henkilökuntaa ei sokeeta tässä tutkimuksessa.

Asetus:

Potilaat on nähty joko hätäkeskuksessa, avohoidossa tai teho-osastolla, ja heillä on diagnosoitu yksi-, kaksi- tai kolminkertainen sepelvaltimotukos, joka vaatii eristettyä CABG:tä.

Tutkimusinterventiot:

Interventiot: Potilaat, jotka ovat kelvollisia CABG:hen, satunnaistetaan saamaan joko Off-pump CABG-leikkauksen tai On-pump CABG-leikkauksen. Toimenpiteen suorittaa kirurgi, joka on määrätyn tekniikan asiantuntija.

Ensisijaiset tulokset:

• Kokonaiskuolleisuuden, aivohalvauksen, ei-fataalin sydäninfarktin tai uuden munuaisten vajaatoiminnan yhdistelmän esiintyminen 30 päivää CABG-leikkauksen jälkeen JA
• Kokonaiskuolleisuuden, aivohalvauksen, ei-fataalin sydäninfarktin, uuden munuaisten vajaatoiminnan tai toistuvan sepelvaltimon revaskularisaation yhdistelmän esiintyminen (ts. sepelvaltimon ohitusleikkaus tai perkutaaninen sepelvaltimon interventio) yli 5 vuoden ajan satunnaistamisen jälkeen.

Toissijaiset tulokset

• Kokonaiskustannusten ja resurssien kulutuksen arviointi 30 päivää CABG-leikkauksen jälkeen JA
• Kokonaiskustannusten ja resurssien kulutuksen arviointi 5 vuoden kuluttua CABG-leikkauksesta

Mitat:

Tutkijat varmistavat kaikki kiinnostavat tapahtumat säännöllisellä ja säännöllisellä seurannalla käyttäen standardoituja määritelmiä kaikille tapahtumille, asianmukaiset asiakirjat hankitaan keskitetysti.

• CV-kuolema: kaikki kuolemat katsotaan sydän- ja verisuonisairauksiksi, ellei erityistä ei-sydän- ja verisuoniperäistä syytä ole ilmeinen (esim. pahanlaatuisuus).
• Aivohalvaus: uusi akuutti fokaalinen neurologinen vajaus (paitsi subarachnoidaalinen verenvuoto, joka ei välttämättä ole fokaalinen), jonka uskotaan olevan verisuoniperäistä ja jonka merkit tai oireet kestävät yli 24 tuntia.
• MI perioperatiivinen (24 tunnin sisällä leikkauksesta): uudet patologiset Q-aallot, joissa on dokumentoituja uusia seinämän liikepoikkeavuuksia, lukuun ottamatta väliseinän TAI sydänmarkkereita ³ 10 x ULN.
• MI ei-perioperatiivinen (myöhemmin kuin 24 tuntia leikkauksen jälkeen): EKG-muutokset, jotka ovat yhdenmukaisia ​​infarktin kanssa (uudet merkittävät Q-aalto kahdessa vierekkäisessä johdossa, jos aiempia LVH- tai johtumishäiriöitä ei ole esiintynyt) tai ST-segmentin kehittyminen T-aallon muutoksiksi kahdessa vierekkäisessä johdot tai uusi vasemman nipun haarakatkos tai ST-segmentin nousu, joka vaatii trombolyysiä tai PCI- JA sydänmarkkereita (troponiinit tai CKMB) nekroosialueella. PCI:n jälkeinen MI sisältyy ei-perioperatiiviseen MI-ryhmään, mutta ne määritellään uusiksi patologisiksi Q-aaltoiksi, joissa on dokumentoituja uusia seinämän liikepoikkeavuuksia kuin väliseinän TAI sydämen markkereita ³ 3 x ULN 24 tunnin sisällä PCI:stä.
• Munuaisten vajaatoiminta: seerumin kreatiniinin kaksinkertaistuminen ennen leikkausta lähtötilanteesta tai munuaiskorvaushoidon tarve (esim. dialyysi, jatkuva hemofiltraatio, munuaisensiirto). Hemofiltraatio tai dialyysi vain kardiopulmonaalisen ohituksen aikana ei ole munuaiskorvaushoidon edellytys. Potilaat, jotka saavat dialyysihoitoa kuukauden sisällä leikkauksesta, eivät ole oikeutettuja tähän päätepisteeseen.
• Toistuva sepelvaltimon revaskularisaatio: uusi CABG-menettely tai PCI, joka liittyy dokumentoituun iskemiaan stressitestillä (EKG, ECHO tai tuma) JA siirteen vajaatoiminta tai uusi syyllinen leesio (³ 70 % luminaalinen ahtauma).

Muille päätepisteille tutkijat ovat määrittäneet:

• Angina pectoris:n uusiutuminen: uusi tai krooninen tyypillinen rintakipu, johon liittyy rasitustesteillä (EKG, ECHO tai ydintutkimus) dokumentoitua iskemiaa.
• Verensiirrot: kaikki veripankkituotteet siirretään 24 tunnin sisällä CABG-leikkauksesta.
• Kokonaiskuolleisuus: kaikki kuolleisuuden syyt

Suunnitelma tietojen analysointiin:

Aikomus hoitaa -periaate, jossa kaikki osallistujat sisällytetään heille määrättyihin hoitoryhmiin hoitoon sitoutumisesta riippumatta, ohjaa kaikkia analyyseja. Periaateanalyysissä aika yhden klusterin komponentin (sydänkuolema, aivohalvaus, ei-fataali MI, uusi munuaisten vajaatoiminta) ensimmäiseen esiintymiseen esitetään Kaplan-Meierin eloonjäämiskäyrillä ja vertailuilla kahden hoitoryhmän välillä. suoritetaan log-rank-testillä. Hoidon vaikutus riskisuhteella ja 95 %:n luottamusvälillä mitattuna johdetaan Coxin suhteellisella vaaramallilla. Tutkijat laskevat myös absoluuttisen riskin pienenemisen ja niihin liittyvät 95 %:n luottamusvälit sekä lukumäärän, joka tarvitaan hoitoon (NNT) pumpun ulkopuolisella CABG:llä yhden suuren sydän- ja verisuonitapahtuman estämiseksi. Osallistujat, jotka keskeyttävät seurannan ennenaikaisesti ennen suurta sydän- ja verisuonitapahtumaa, sensuroidaan heidän viimeisimpien seurantatietojensa perusteella. tämän määrän odotetaan olevan

Toissijaisissa analyyseissä tutkijat määrittävät ja vertailevat merkittävien sydän- ja verisuonitapahtumien (sydänkuolema, aivohalvaus, ei-fatal MI, uusi munuaisdialyysi) ja revaskularisaatiotoimenpiteiden (ts. sepelvaltimon ohitusleikkaus ja perkutaaninen sepelvaltimon interventio) käyttäen samaa strategiaa. Kahden operatiivisen tekniikan vaikutus eri alaryhmiin (ts. diabetesta, munuaisten vajaatoimintaa, kongestiivista sydämen vajaatoimintaa, aivoverisuonisairautta sairastavat potilaat sekä potilaan vasemman kammion toiminta, sukupuoli ja ikä tehdään kerrostetulla analyysillä Coxin verrannollisen riskin mallin avulla. Kunkin alaryhmätekijän ja hoitoryhmän välinen vuorovaikutustesti tehdään sisällyttämällä tuotetermi malliin, joka sisältää jo hoidon ja alaryhmätekijän. Sairaalahoidon kestoa ja teho-/hoito-osaston kestoa verrataan opiskelijan t-testillä. Tapahtumien arviointikomitea (sokea leikkauksen kohdentamiseen) tarkastaa keskitetysti kaikki yllä luetellut epäillyt merkittävät seuraukset.

Tutkijat tekevät myös alaryhmäanalyysin eri alaryhmille (esim. diabetesta, munuaisten vajaatoimintaa, kongestiivista sydämen vajaatoimintaa, aivoverisuonisairautta sairastavien potilaiden sekä potilaan vasemman kammion toiminnan, sukupuolen ja iät tutkitaan johdonmukaisuuden ja johdonmukaisuuden suhteen)