Coronary Artery Bypass Surgery (CABG) Onderzoek naar pomprevascularisatie aan of uit (CORONARY)

Aanleiding en doel van het onderzoek:

Coronary artery bypass grafting (CABG)-chirurgie verlengt de levensverwachting bij patiënten met ernstige ischemische hartziekte, vooral bij patiënten met linkerhoofdslagader, triple-vatziekte of enkel-/dubbelvatziekte met stenose van de proximale linker anterieure dalende (LAD) slagader. De perioperatieve mortaliteit is ongeveer 2% met nog eens 5% tot 7% ​​met complicaties zoals een hartinfarct, beroerte, nierfalen, enz. De techniek van opereren op een kloppend hart (off-pump) voor coronaire bypassoperaties is recentelijk ontwikkeld in de afgelopen paar jaar in een poging om de bovengenoemde peri-operatieve complicaties te verminderen die doorgaans verband houden met cardiopulmonale bypass geassocieerd met on-pump CABG. Hoewel registers suggereren dat off-pump CABG mogelijk superieur is, kunnen deze gegevens niet volledig controleren op verschillen in patiëntkenmerken, die van invloed zijn op de selectie van patiënten voor specifieke procedures. De voordelen van off-pump CABG in vergelijking met conventionele on-pump CABG zijn onduidelijk. De onderzoekers stellen daarom een ​​grote, eenvoudige, internationale multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie voor om de werkzaamheid en veiligheid van off-pump CABG definitief te evalueren bij de behandeling van patiënten die een coronaire hartoperatie ondergaan, gefinancierd door CIHR. Deze pilootstudie zal een voorbereidende stap zijn naar een volledige studie. .

Steekproefgrootte:

De onderzoekers onderzochten de resultaten in de Canadese off-pump CABG-registratie om een ​​groep patiënten te identificeren die een hoger risico op cardiovasculaire gebeurtenissen vertegenwoordigen. Gebruikmakend van de hieronder beschreven inclusiecriteria, heeft deze groep patiënten de overgrote meerderheid van de resultaten in het register verzameld en vertegenwoordigt meer dan 50% van de patiënten in het register, waardoor de steekproefomvang wordt geminimaliseerd maar nog steeds representatief is. Het cumulatieve aantal voorvallen na 30 dagen (eerste co-primaire uitkomst) voor on-pump CABG wordt geschat op 8,6% en de onderzoekers verwachten een relatieve risicoreductie (RRR) van 33% voor de off-pump CABG-groep. De steekproef berekend voor de hele proef is 4700 patiënten.

Ontwerp/Methodologie:

Proefopzet: Dit is een gerandomiseerde, gecontroleerde proefstudie waarin off-pump CABG wordt vergeleken met on-pump CABG bij 60 patiënten die een geïsoleerde CABG zullen ondergaan.

Interventies: Patiënten die in aanmerking komen voor CABG worden gerandomiseerd om ofwel een off-pump CABG-operatie ofwel een on-pump CABG-operatie te ondergaan.

Randomisatie: Na het verkrijgen van geïnformeerde schriftelijke toestemming zullen patiënten worden toegewezen aan ofwel off-pump CABG of on-pump CABG door een 24-uurs randomisatie-telefoonnummer te bellen. Er zal een op expertise gebaseerde randomisatie worden gebruikt, waarbij een chirurg die een expert is in off-pump chirurgie patiënten zal opereren die gerandomiseerd zijn om off-pump chirurgie te ondergaan. Patiënten die gerandomiseerd zijn om On-pump CABG te krijgen, zullen worden geopereerd door een chirurg die een expert is in on-pump CABG-chirurgie. Om bias te minimaliseren, wordt gestratificeerde blokrandomisatie gebruikt. Voor deze pilootstudie zal de randomisatie worden gestratificeerd naar 3 centra en een willekeurig blok van 4 of 6.

De gegevensbeoordelaars zullen blind zijn voor het onderzoek. Vanwege de aard van de interventie zullen de opererende chirurg, anesthesist, perfusionist, ander operatiekamerpersoneel en personeel van de intensive care-afdeling in dit onderzoek niet geblindeerd zijn.

Instelling:

Patiënten zijn ofwel gezien in de spoedeisende hulp, poliklinisch of ICU en gediagnosticeerd met een enkele, dubbele of driedubbele occlusie van de kransslagader die een geïsoleerde CABG vereist.

Studie interventies:

Interventies: Patiënten die in aanmerking komen voor CABG worden gerandomiseerd om ofwel een off-pump CABG-operatie ofwel een on-pump CABG-operatie te ondergaan. Een chirurg die een expert is in de toegewezen techniek zal de procedure uitvoeren.

Primaire uitkomsten:

• Het optreden van de samenstelling van totale mortaliteit, beroerte, niet-fataal MI of nieuw nierfalen 30 dagen na CABG-operatie EN
• Het optreden van de combinatie van totale mortaliteit, beroerte, niet-fataal MI, nieuw nierfalen of herhaalde coronaire revascularisatie (d.w.z. coronaire bypassoperatie of percutane coronaire interventie) gedurende 5 jaar na randomisatie.

De secundaire uitkomsten

• De beoordeling van de totale kosten en het verbruik van middelen 30 dagen na CABG-operatie EN
• De beoordeling van de totale kosten en het verbruik van middelen 5 jaar na CABG-operatie

Metingen:

De onderzoekers zullen alle van belang zijnde gebeurtenissen vaststellen door middel van periodieke en regelmatige follow-up, gebruikmakend van gestandaardiseerde definities voor alle gebeurtenissen. Geschikte ondersteunende documenten zullen centraal worden verkregen.

• CV overlijden: alle sterfgevallen worden als cardiovasculair beschouwd, tenzij een specifieke niet-cardiovasculaire oorzaak duidelijk is (bijv. maligniteit).
• Beroerte: nieuw acuut focaal neurologisch defect (behalve subarachnoïdale bloeding die mogelijk niet focaal is) waarvan wordt aangenomen dat het van vasculaire oorsprong is met tekenen of symptomen die langer dan 24 uur aanhouden.
• MI peri-operatief (binnen 24 uur na operatie): nieuwe pathologische Q-golven met gedocumenteerde nieuwe wandbewegingsafwijkingen anders dan septum OF cardiale markeringen ³ 10 x ULN.
• MI niet-perioperatief (later dan 24 uur na de operatie): ECG-veranderingen consistent met infarct (nieuwe significante Q-golven in twee aaneengesloten afleidingen in afwezigheid van eerdere LVH- of geleidingsafwijkingen) of evoluerende ST-segment naar T-golfveranderingen in twee aaneengesloten leads of nieuw linkerbundeltakblok of ST-segmentelevatie die trombolyse of PCI EN cardiale markers (troponinen of CKMB) in het necrosebereik vereist. Post-PCI MI wordt opgenomen in de niet-perioperatieve MI-groep, maar wordt gedefinieerd als nieuwe pathologische Q-golven met gedocumenteerde nieuwe wandbewegingsafwijkingen anders dan septale OF cardiale markeringen ³ 3 x ULN binnen 24 uur na PCI.
• Nierfalen: verdubbeling van serumcreatinine ten opzichte van pre-op basislijn of noodzaak van nierfunctievervangende therapie (bijv. dialyse, continue hemofiltratie, niertransplantatie). Alleen hemofiltratie of dialyse tijdens cardiopulmonale bypass is geen vereiste voor nierfunctievervangende therapie. Patiënten die binnen 1 maand na de operatie gedialyseerd worden, komen niet in aanmerking voor dit eindpunt.
• Herhaalde coronaire revascularisatie: nieuwe CABG-procedure of PCI geassocieerd met gedocumenteerde ischemie door stresstesten (ECG, ECHO of nucleair) EN transplantaatfalen of nieuwe laesie (³ 70% luminale stenose).

Voor andere eindpunten hebben de onderzoekers gedefinieerd:

• Herhaling van angina pectoris: nieuw of chronisch begin van typische pijn op de borst met gedocumenteerde ischemie door stresstesten (ECG, ECHO of nucleair).
• Bloedtransfusies: alle producten van de bloedbank binnen 24 uur na de CABG-operatie getransfundeerd.
• Totale sterfte: alle doodsoorzaken

Plan voor data-analyse:

Het principe van de intentie om te behandelen, waarbij alle deelnemers worden opgenomen in hun toegewezen behandelingsgroepen, ongeacht hun therapietrouw, zal leidend zijn voor alle analyses. In de principeanalyse zal de tijd tot het eerste optreden van een van de componenten van het cluster van (hartdood, beroerte, niet-fataal MI, nieuw nierfalen) worden weergegeven door Kaplan-Meier-overlevingscurven en de vergelijkingen tussen de twee behandelingsgroepen zal worden uitgevoerd door middel van een log-rank test. Het behandelingseffect zoals gemeten aan de hand van de hazard ratio en het 95% betrouwbaarheidsinterval zal worden afgeleid door het Cox-model voor proportionele gevaren. De onderzoekers zullen ook de absolute risicoverminderingen en de bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekenen, evenals het aantal dat nodig is om te behandelen (NNT) met off-pump CABG om één grote cardiovasculaire gebeurtenis te voorkomen. Deelnemers die de follow-up voortijdig beëindigen vóór een ernstige cardiovasculaire gebeurtenis, zullen worden gecensureerd wat betreft hun laatste follow-upgegevens; dit aantal zal naar verwachting zijn

In secundaire analyses zullen de onderzoekers de incidentie van ernstige cardiovasculaire voorvallen (cardiale dood, beroerte, niet-fataal MI, nieuwe nierdialyse) en revascularisatieprocedures (d.w.z. coronaire bypassoperatie en percutane coronaire interventie) met dezelfde strategie. Het effect van de twee operatieve technieken op verschillende subgroepen (d.w.z. patiënten met diabetes, nierfalen, congestief hartfalen, cerebrovasculaire ziekte, evenals linkerventrikelfunctie, geslacht en leeftijd van de patiënt zullen worden uitgevoerd door middel van gestratificeerde analyse via een Cox-model voor proportionele risico's. De interactietest tussen elke subgroepfactor en de behandelingsgroep wordt uitgevoerd door een productterm op te nemen in het model dat al behandeling en de subgroepfactor bevat. De duur van het ziekenhuisverblijf en de duur van het ICU/CCU-verblijf zullen worden vergeleken met behulp van een student's t-test. Een beoordelingscommissie voor evenementen (blind voor chirurgische toewijzing) zal alle hierboven vermelde vermoedelijke belangrijke uitkomsten centraal beoordelen.

De onderzoekers zullen ook subgroepanalyses uitvoeren op verschillende subgroepen (d.w.z. patiënten met diabetes, nierfalen, congestief hartfalen, cerebrovasculaire ziekte, evenals linkerventrikelfunctie, geslacht en leeftijd van de patiënt zullen worden onderzocht op consistentie en coherentie)