En öppen etikettstudie för att jämföra effekten av Aflibercept monoterapi för polypoidal koroidal vaskulopati

Åldersrelaterad makuladegeneration (AMD) är en av de främsta orsakerna till blindhet över hela världen. I sin exudativa eller våta form orsakar koroidal neovaskularisering (CNV) en exudativ makulopati som resulterar i plötslig synförlust med allvarliga effekter på patienternas livskvalitet.1,2 Intravitreala injektioner av medel mot vaskulära endoteltillväxtfaktorer (anti-VEGF) har blivit grundpelaren i behandlingen för AMD CNV och har visat sig ha gynnsamma resultat i de flesta AMD CNV-subtyper.3,4 I den asiatiska befolkningen har dock en speciell subtyp som kallas polypoidal koroidal vaskulopati (PCV), som påverkar cirka 50 % av exudativ makulopati, visat sig ha ett mindre gynnsamt svar på anti-VEGF-terapi.5,6 EVEREST-studien, en randomiserad kontrollerad studie som jämför effekten av fotodynamisk terapi (PDT) med eller utan ranibizumab för behandling av PCV visade att PDT med eller utan anti-VEGF förbättrade polyperstängningsfrekvensen vid angiografisk bedömning, men denna studie tog inte hänsyn till synen. som en primär slutpunkt.7 PDT verkar fungera genom dess effekter på koroidal vaskulatur, vilket gör den relevant för PCV som i allt högre grad anses vara ett tillstånd på pachychorooidal spektrum.8 PDT uppvisar emellertid flera nackdelar som behandlingsmodalitet. För det första uppträder PCV ofta som en brett spridd lesion, vilket gör det svårt att behandla, med en enda stråle av PDT. För det andra är PDT begränsad i sin förmåga att behandla lesioner i det peripapillära området eftersom det finns risk för skador på synnerven. För det tredje är egenskaper som vanligtvis förknippas med PCV, såsom en stor pigmentepitelavlossning (PED) eller omfattande submakulära blödningar, vanligtvis inte lämpliga för PDT. För det fjärde finns det en risk för långvarig koroidal atrofi, särskilt om upprepade behandlingar ges.8,9

Det finns nya bevis för användning av aflibercept monoterapi vid PCV. Rapporterna sträcker sig från små fallserier och retrospektiva studier till större prospektiva studier. Färska data från PLANET-studien visade att monoterapi av aflibercept resulterade i liknande bokstavsökningar i synskärpa jämfört med kombinationsbehandling med PDT vid 1 år. Polypförslutningsfrekvensen var också likartad mellan de två grupperna med 38,9 % med monoterapi och 44,8 % med kombinationsterapi. VAULT- och APOLLO-studierna tyder på syn och anatomiska förbättringar med 66-72 % polypstängning på 1 år.10 Dessa studier använder dock en fast doseringsregim (3 månatliga laddningsdoser på 2 mg aflibercept följt av fast dosering var 8:e vecka (2q8) totalt 7 injektioner under 1 år). Förutom upplösning av subretinal vätska, tyder nyligen på studier som använder den nya OCT-angiografin (OCT-A) för att utvärdera koroidal kärlsystem att ommodellering av koroidal kärl också kan vara en viktig terapeutisk effekt. Vi rapporterade mer framträdande minskning av koroidal kärlkaliber efter kombinationsbehandling med PDT och bevacizumab jämfört med monoterapi med bevacizumab. Effekten av Aflibercept på koroidal kärl har undersökts mindre väl. Vissa bevis tyder dock på att aflibercept kan ha mer djupgående effekt på koroidal kärl med minskande koroidal tjocklek än ranibizumab eller bevacizumab.

Ett betydande otillfredsställt behov i hanteringen av PCV med monoterapi mot VEGF är ett praktiskt sätt att behandla patienter i den verkliga världen som maximerar effektiviteten med minimalt antal besök och injektioner. Kliniska prövningsregimer följer en stel behandlingsalgoritm som syftar till att maximera svaret. I den kliniska miljön är dessa regimer opraktiska i "verkliga världens" patienter. Regelbunden intensiv behandling innebär långa besök som inkluderar konsultationstid, klinisk undersökning, näthinneavbildning och ofta en intravitreal injektion. I klinisk praxis resulterar detta ofta i behandlingströtthet och i en sjukvårdsmiljö med egenavgifter i Singapore, kan också leda till betydande ekonomisk börda för patienten och samhället.

Även om aflibercept ger en behandlingsperiod på 8 veckor som är bättre än andra månatliga anti-VEGF-behandlingsregimer, tar prövningsregimer fortfarande inte hänsyn till individuella patienters sjukdomsmönster. Denna studie syftar till att ta hänsyn till sjukdomsaktivitet för att skräddarsy behandlingsregimer som är specifika för patienter. Dessutom syftar det till att ge insikt i patienters utfall på en mer kliniskt relevant behandling och förlängning (T&E) regim som ändrar behandlingstakten i förhållande till sjukdomsaktivitet.