Uno studio in aperto per confrontare l'efficacia della monoterapia con Aflibercept per la vasculopatia coroidale polipoidale

La degenerazione maculare legata all'età (AMD) è una delle principali cause di cecità in tutto il mondo. Nella sua forma essudativa o umida, la neovascolarizzazione coroidale (CNV) provoca una maculopatia essudativa con conseguente perdita improvvisa della vista con gravi effetti sulla qualità della vita dei pazienti.1,2 Le iniezioni intravitreali di agenti anti-fattore di crescita dell'endotelio vascolare (anti-VEGF) sono diventate il cardine del trattamento per AMD CNV e hanno dimostrato di avere esiti favorevoli nella maggior parte dei sottotipi di AMD CNV.3,4 Nella popolazione asiatica, tuttavia, è stato dimostrato che un particolare sottotipo chiamato vasculopatia coroideale polipoidale (PCV), che colpisce circa il 50% delle maculopatie essudative, ha una risposta meno favorevole alla terapia anti-VEGF.5,6 Lo studio EVEREST, uno studio controllato randomizzato che confronta l'efficacia della terapia fotodinamica (PDT) con o senza ranibizumab per il trattamento del PCV, ha mostrato che la PDT con o senza anti VEGF ha migliorato il tasso di chiusura del polipo alla valutazione angiografica, ma questo studio non ha tenuto conto della vista come punto finale primario.7 La PDT sembra funzionare attraverso i suoi effetti sulla vascolarizzazione coroidale, rendendola quindi rilevante per il PCV che è sempre più considerato una condizione nello spettro pachicoroidale.8 Tuttavia, la PDT come modalità di trattamento presenta diversi svantaggi. In primo luogo, il PCV si presenta spesso come una lesione ampiamente distribuita, rendendo difficile il trattamento con un singolo raggio di PDT. In secondo luogo, la PDT è limitata nella sua capacità di trattare le lesioni nell'area peripapillare in quanto vi è il rischio di danni al nervo ottico. In terzo luogo, le caratteristiche comunemente associate al PCV come un grande distacco epiteliale del pigmento (PED) o estese emorragie sottomarine non sono solitamente adatte per PDT. In quarto luogo, esiste il rischio di atrofia coroidale a lungo termine, specialmente se vengono somministrati trattamenti ripetuti.8,9

Vi sono evidenze emergenti per l'uso di aflibercept in monoterapia nel PCV. I rapporti vanno da piccole serie di casi e studi retrospettivi a studi prospettici più ampi. Dati recenti dello studio PLANET hanno mostrato che la monoterapia con aflibercept ha portato a guadagni di lettere simili nell'acuità visiva rispetto al trattamento combinato con PDT a 1 anno. Anche il tasso di chiusura del polipo era simile tra i due gruppi al 38,9% con la monoterapia e al 44,8% con la terapia di combinazione. Gli studi VAULT e APOLLO suggeriscono miglioramenti visivi e anatomici con una chiusura del polipo del 66-72% in 1 anno.10 Questi studi, tuttavia, utilizzano un regime di dosaggio fisso (3 dosi di carico mensili di 2 mg di aflibercept seguite da un dosaggio fisso ogni 8 settimane (2q8) per un totale di 7 iniezioni in 1 anno). Oltre alla risoluzione del fluido sottoretinico, studi recenti che utilizzano la nuova OCT-angiografia (OCT-A) per valutare la vascolarizzazione coroidale suggeriscono che anche il rimodellamento della vascolarizzazione coroidale può essere un importante effetto terapeutico. Abbiamo riportato una riduzione più evidente del calibro dei vasi coroideali dopo il trattamento combinato con PDT e bevacizumab rispetto alla monoterapia con bevacizumab. L'effetto di Aflibercept sulla vascolarizzazione coroidale è stato studiato meno bene. Alcune prove, tuttavia, hanno suggerito che aflibercept potrebbe avere un effetto più profondo sulla vascolarizzazione coroidale con la riduzione dello spessore coroidale rispetto a ranibizumab o bevacizumab.

Una significativa esigenza insoddisfatta nella gestione del PCV con la monoterapia anti VEGF è un modo pratico di trattare i pazienti nel mondo reale che massimizza l'efficacia con un numero minimo di visite e iniezioni. I regimi di sperimentazione clinica seguono un rigido algoritmo di trattamento che mira a massimizzare la risposta. In ambito clinico, questi regimi sono poco pratici nei pazienti del "mondo reale". Un regolare corso intensivo di trattamento prevede lunghe visite che includono tempo di consultazione, esame clinico, imaging retinico e spesso un'iniezione intravitreale. Nella pratica clinica questo spesso si traduce in affaticamento del trattamento e in un ambiente sanitario a pagamento a Singapore, può anche comportare un onere finanziario significativo per il paziente e la società.

Mentre aflibercept offre un regime di trattamento di 8 settimane che è migliore di altri regimi di terapia mensile anti VEGF, i regimi di sperimentazione non tengono ancora conto dei modelli di malattia dei singoli pazienti. Questo studio mira a prendere in considerazione l'attività della malattia per adattare i regimi di trattamento specifici per i pazienti. Inoltre, mira a fornire informazioni sui risultati dei pazienti sottoposti a un regime di trattamento ed estensione (T&E) clinicamente più rilevante che modifica il tempo di trattamento in relazione all'attività della malattia.