En åpen etikett-studie for å sammenligne effekten av Aflibercept monoterapi for polypoidal koroidal vaskulopati

Aldersrelatert makuladegenerasjon (AMD) er en av de viktigste årsakene til blindhet over hele verden. I sin eksudative eller våte form forårsaker koroidal neovaskularisering (CNV) en eksudativ makulopati som resulterer i plutselig tap av syn med alvorlige effekter på pasientens livskvalitet.1,2 Intravitreale injeksjoner av anti-vaskulære endoteliale vekstfaktormidler (anti-VEGF) har blitt bærebjelken i behandlingen for AMD CNV og har vist seg å ha gunstige resultater i de fleste AMD CNV-subtyper.3,4 I den asiatiske befolkningen har imidlertid en spesiell subtype kalt polypoidal koroidal vaskulopati (PCV), som påvirker omtrent 50 % av eksudativ makulopati, vist seg å ha mindre gunstig respons på anti-VEGF-terapi.5,6 EVEREST-studien, en randomisert kontrollert studie som sammenligner effekten av fotodynamisk terapi (PDT) med eller uten ranibizumab for behandling av PCV, viste at PDT med eller uten anti VEGF forbedret polypplukkingshastigheten ved angiografisk vurdering, men denne studien tok ikke hensyn til synet som et primært endepunkt.7 PDT ser ut til å virke gjennom dens effekter på koroidal vaskulatur, og dermed gjøre den relevant for PCV som i økende grad antas å være en tilstand på pachychoroid-spekteret.8 PDT har imidlertid som behandlingsmodalitet flere ulemper. For det første presenterer PCV ofte som en vidt distribuert lesjon, noe som gjør det vanskelig å behandle, med en enkelt stråle av PDT. For det andre er PDT begrenset i sin evne til å behandle lesjoner i det peripapillære området da det er risiko for skade på synsnerven. For det tredje er funksjoner som vanligvis er assosiert med PCV, slik som en stor pigmentepitelløsning (PED) eller omfattende submakulære blødninger vanligvis ikke egnet for PDT. For det fjerde er det en risiko for langvarig koroidal atrofi, spesielt hvis gjentatte behandlinger administreres.8,9

Det er nye bevis for bruk av aflibercept monoterapi ved PCV. Rapporter spenner fra små case-serier og retrospektive studier til større prospektive studier. Nyere data fra PLANET-studien viste at monoterapi med aflibercept resulterte i tilsvarende bokstavgevinster i synsskarphet sammenlignet med kombinasjonsbehandling med PDT etter 1 år. Polypplukkingsfrekvensen var også lik mellom de to gruppene med 38,9 % med monoterapi og 44,8 % med kombinasjonsterapi. VAULT- og APOLLO-studiene antyder syn og anatomiske forbedringer med 66-72 % polypplukking på 1 år.10 Disse forsøkene bruker imidlertid et fast doseringsregime (3 månedlige startdoser på 2 mg aflibercept etterfulgt av fast dosering hver 8. uke (2q8) totalt 7 injeksjoner i løpet av 1 år). I tillegg til oppløsning av subretinal væske, antyder nyere studier som bruker den nye OCT-angiografien (OCT-A) for å evaluere koroidal vaskulatur, at remodellering av koroidal vaskulatur også kan være en viktig terapeutisk effekt. Vi rapporterte mer fremtredende reduksjon i koroidal karkaliber etter kombinasjonsbehandling med PDT og bevacizumab sammenlignet med bevacizumab monoterapi. Effekten av Aflibercept på koroidal vaskulatur er mindre godt studert. Noen bevis tyder imidlertid på at aflibercept kan ha mer dyp effekt på koroidal vaskulatur med reduserende koroidal tykkelse enn ranibizumab eller bevacizumab.

Et betydelig udekket behov for behandling av PCV med anti-VEGF monoterapi er en praktisk måte å behandle pasienter i den virkelige verden på som maksimerer effektiviteten med minimalt antall besøk og injeksjoner. Kliniske utprøvingsregimer følger en rigid behandlingsalgoritme som tar sikte på å maksimere responsen. I den kliniske settingen er disse regimene upraktiske for pasienter i den "virkelige verden". Regelmessig intensiv behandling innebærer lange besøk som inkluderer konsultasjonstid, klinisk undersøkelse, netthinneavbildning og ofte en intravitreal injeksjon. I klinisk praksis resulterer dette ofte i behandlingstrøtthet og i et miljø med egenbetaling i helsevesenet i Singapore, kan også føre til betydelig økonomisk belastning for pasienten og samfunnet.

Mens aflibercept gir et 8-ukers behandlingsregime som er bedre enn andre månedlige anti-VEGF-terapiregimer, tar forsøksregimer fortsatt ikke hensyn til individuelle pasienters sykdomsmønster. Denne studien tar sikte på å ta hensyn til sykdomsaktivitet for å skreddersy behandlingsregimer spesifikke for pasienter. I tillegg tar den sikte på å gi innsikt i resultatene til pasienter på et mer klinisk relevant behandle og utvide (T&E) regime som endrer behandlingstempo i forhold til sykdomsaktivitet.